浅谈医院医保工作精细化管理措施

顾宇峰 包勇

一、综合医院医保管理中存在的问题

1.对新的医保支付形势缺乏认识。医院医保管理者对医保在新的支付形势下出现的问题缺乏系统性的认识或认识不到位，未在全院形成统一的指导思想。医院管理者的经营理念未转变，习惯以传统医院规模效益通过增加病员服务量，增加服务项目来获得医院的收益，这样发展的结果必将导致医保总额控制措施落实不到位。

2.缺乏有效监管。医院医保部门对医保费用缺乏有效监管。目前的工作主要是进行医保政策的指导、医保费用合理性的审核，而缺乏日常运行的监管;对存在的医保缺陷，处罚措施不到位，直接导致医保总额控制效果不理想。由于目前医保的监管体系不健全，在供方诱导下出现医保需求方的“道德风险”，导致医保住院费用的不断上升。

3.一线医生缺乏控制费用的主动性和积极性。临床部门特别是临床医生对医保政策一知半解，缺乏控制费用的主动性和积极性，在科室经营和“灰色利益”刺激下存在诱导消费，出现不合理用药、不合理使用耗材、不合理检查的供方“道德风险”。

二、医保工作精细化管理策略

1.加强卫生经济管理，提高成本意识。在医保控费上医院要实施病种的卫生经济管理，通过准确、合理的成本核算可以帮助医院达到控制单病种的费用成本、实现医院经济效益的目的，通过病种的成本核算，可以揭露出经营中存在的问题，为医院制定下一步的经营战略提供依据。医院的长远发展必须通过对内部病种的成本经营，进行病种成本要素的科学经营管理，加强病种成本控制来实现医院经济和社会效益的最大化。在医疗保险机构单病种付费制度的背景下对于单病种的成本核算就显得尤为重要。对于医疗的需方参保人员来说，在政策范围内医疗费用使用时普遍存在“就高不就低”的心态，这也需要制定出各项医疗服务成本及通过成本控制的重要性。目前医院可选择许多新的成本核算方法值得去实践与推广。例如采用成本核算、作业成本法（ABC法）等。这些方法在一定程度上都能够帮助医院科学地分摊各种医疗成本，包括实际医疗过程中的直接成本和间接成本，这对医疗保险机构的单病种定价也有很重要的参考价值。

2.加强药品采购与使用中的监管。完善基本药物采购制度，规范住院费用中的药品费用，进一步降低药品使用金额。通过调动医疗机构以更底的价格采购药品的动力，低价采购就减少相应利润空间，从根本上避免药物滥用。

作为医疗提供方的医院来讲，导致住院药品费用增长的主要因素有：住院天数、诊疗质量、药品采购价格。因此，医疗费用控制的重点应放在控制住院患者的费用，尤其是药品费用上，合理降低药费的构成比例对医院与患者双方都有利。但单纯的药品比例控制，会因医生通过提高病人的总费用来获取更大的药品使用金额，带来病人总费用的持续上涨。住院患者的药品比例与均次药品费用结合的医院考核指标进行药品费用的控制，会更有效地控制住院费用上涨，不仅能降低药品使用金额，也会降低药费占住院费的比例，可明显减少患者的住院费用。另外，在国家政策层面可以通过医疗服务机构费用补偿和成本控制机制改革，强化医院临床药师的管理职能，对医生处方行为的规范，完善用药指南和临床用药规范，加强对以“回扣”为主要形式的商业贿赂的打击力度。

3.避免过度医疗，防患道德风险。抑制过渡医疗，降低医疗成本，减少卫生资源浪费，探索临床路径在控制病种费用中的应用。通过临床路径的实施可以减少不必要的医疗行为，进一步降低患者的医疗成本，控制卫生资源不必要的支出，对一些常见的一般疾病，能够使用传统的治疗手段完全可以解决问题，应当摈弃其他治疗手段，医院和医保部门针对某些危重疾病包括慢性疾病，应当尽快建立单病种费用限价，对慢性病、特殊病种按不同病种、不同诊治手段等进行管理，并确立不同的费用支付标准、支付参考项目，结算规范，杜绝小病大医等医疗资源浪費行为;将节约卫生资源纳入医院和科室的绩效考核。在医疗质量得到保障的前提下，通过医疗水平的提高、日间门诊开设、双向转诊制度的落实，减少病人无效、低效住院天数，降低了患者的住院费用，从而减轻患者及其家庭的经济和精神负担，提高医院病床的周转率，提高医院的经济效益。临床路径作为一种医疗质量管理规范的模式，以降低患者平均住院日、（下转第27页）（上接第23页）规范临床的合理用药、合理检查，减少住院费用为明显特征，对于规范诊疗行为、贯彻整体护理、提高病人满意度、控制医疗成本、维护并提高医疗质量等有着很好的作用。

4.建设层次丰富的医疗保险体系。在医疗保险市场化的情况下，人们可以根据自身的健康状态选择医疗消费以及需要多少医疗消费，而医疗服务方也可根据市场需求的大小来决定其供给数量和服务的价格。在我国现有的医疗保障政策不能全方位解决大众看病就医的需求时，为了既能满足广大人民对基本医疗服务需求，又能实现有效的费用控制效果，可以在实施基本医疗保险的同时，将商业医疗保险作为重要补充手段，以满足群众不同层次的医疗保障需求。

5.加强疾病的健康教育与防控工作，降低疾病发病率。促进医疗机构对疾病防治知识的重视，提高疾病防治知识的普及率，建立综合的慢病管理机制，加强疾病的防控，当监测到疾病的危险因素升高时可以进行有效预报，采取一些防控措施，降低疾病的发病率，减少医保费用的支出;当长期的追踪研究对某些疾病的发病人数也可有较精确的预判时，对保障医疗资源的合理利用有帮助。

在新医改的背景下，针对医保费用总额控制的要求，医院管理部门应当建立更加合理的医保费用控制考核体系，采取相应的精细化管理措施，使医院在发展上遵从更加科学的原则，从而在市场上更具有竞争力。[基金项目：2014年遂宁市市级基金项目（2014S33）项目名称：综合医院医保住院患者费用影响因素分析与控制研究]

（作者单位：遂宁市中心医院）