孕产妇静脉血栓栓塞症相关风险因素分析

沈吉子，王 瀚，刘晨雾，徐明娟*

1.海军军医大学长海医院妇产科，上海 200433

2.海军军医大学东方肝胆医院病理科，上海 200433

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 和深静脉血栓（deep venous thrombosis， DVT），是导致孕产妇死亡的重要原因之一。DVT 以下肢深静脉血栓形成（lower extremity deep venous thrombosis，LDVT）最常见，其余包括颅内静脉血栓形成（cerebral venous thrombosis，CVT）、肝静脉血栓形成、门静脉血栓形成、上肢深静脉血栓形成。

全球孕产妇VTE 的发生率为0.1%～0.2%；VTE 是全球尤其是发达国家孕产妇死亡的主要原因之一［1］。我国因VTE 死亡的孕产妇比例也呈逐年增长趋势［2］。国内既往无统一的孕产妇VTE评分标准，于2020 年出台了关于孕产妇静脉血栓预防和诊治的专家共识［3］。早预防、早诊断、早治疗是降低VTE 相关孕产妇死亡的主要措施。本研究通过回顾分析近10 年在海军军医大学长海医院就诊的VTE 孕产妇的相关临床病理资料，探讨孕产妇发生VTE 的危险因素及上述共识中孕产妇VTE 评分评估价值，以期为孕产妇VTE 的早发现、早预防提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性收集2010 年1 月1 日至2020 年12 月31 日海军军医大学长海医院收治的38 例发生 VTE（VTE 组）和 199 例未发生 VTE（非VTE 组）的孕产妇的临床资料，病例匹配1 ∶5。VTE 诊断标准参考《中国颅内静脉血栓形成诊断和治疗指南2019》［4］、2018 年《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》［5］、2018 年《中国血栓性疾病防治指南》［6］、美国胸科医师协会抗栓治疗及血栓预防指南第 9 版（ACCP-9）［7］。

1.2 研究方法 根据文献及国内外专家共识，收集可能导致VTE 的高危因素（年龄、孕次、产次、既往血栓史、体质量指数、孕期手术、早产、死胎、自然受孕、剖宫产、多胎妊娠、妊娠合并子痫前期、妊娠期糖尿病、妊娠剧吐、妊娠合并内科疾病）资料、住院期间的实验室指标［血红蛋白、血小板计数、D-二聚体、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、纤维蛋白原、活化部分凝血酶原时间（activated partial thromboplastin time，APTT）］。对所有孕产妇采用Caprini 评分表及《上海市产科静脉血栓栓塞症防治的专家共识》［3］中孕产妇VTE 评分表评估孕产妇发生VTE的风险。

1.3 统计学处理 采用SPSS 24.0 软件行统计学分析。计量资料符合正态分布时以x±s 表示，不符合正态分布时以M（P25，P75）表示，组间比较采用两独立样本t 检验或Mann-Whitney U 检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用卡方检验。VTE 相关风险因素采用二元logistic 回归分析，将单因素分析中P＜0.1 的因素纳入二元logistic 回归多因素分析，采用向后条件法构建多因素模型。检验水准（α）为0.05。

2 结 果

2.1 VTE 孕产妇基线资料 38 例VTE 孕产妇中，孕期13 例（34.21%）、产褥期25 例（65.79%）；单 纯 LDVT 17 例（44.74%）、 单 纯 CVT 13 例（34.21%）、单纯PE 2 例（5.26%），LDVT 合并PE 4 例（10.53%）、LDVT 合并CVT 1 例（2.63%）、LDVT 合并 PE 及 CVT 1 例（2.63%）。38 例以下肢肿胀（18 例，47.37%）为主要临床表现，其次为神经系统症状（如抽搐、头痛、对答不切题；14 例，36.84%），胸闷、胸痛5 例（13.16%），腹股沟疼痛1 例（2.63%）。死亡3 例，其中2 例为广泛CVT 伴脑梗死出血转化、1 例为妊娠合并晚期乳腺癌并发PE，家属均要求回当地治疗，经电话随访证实于孕产期死亡。

2.2 两组VTE 相关风险因素比较 结果（表1）显示：两组剖宫产率、孕产妇VTE 评分、血红蛋白、血小板计数、D-二聚体、PT、APTT 差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 VTE 孕产妇的基本临床特征

2.3 logistic 回归分析 结果（表2）显示：单因素分析示剖宫产、孕产妇VTE 评分、血红蛋白、血小板计数、D-二聚体、PT、APTT 与孕产妇VTE 的发生相关（P＜0.01）；既往血栓史、多胎妊娠、子痫前期可能与孕产妇VTE 的发生相关（P＜0.1）。多因素分析显示，孕产妇VTE 评分、D-二聚体、PT、APTT、血红蛋白为孕产妇发生VTE的独立影响因素（P＜0.01）。

表2 孕产妇发生VTE 相关风险因素的logistic 回归分析

3 讨 论

3.1 孕产妇VTE 发生情况 妊娠妇女存在天然的“virchow 三角”，即血栓形成的3 个要素：血流瘀滞、血管壁损伤（或内皮损伤）、高凝状态。妊娠期血栓风险升高5～10 倍，产后血栓风险升高 20 倍［8］。在美国，孕产妇CVT 的发生率为0.01%～0.04%［9］。我国目前关于孕产期相关CVT的研究有限，多为小样本研究或个案报道。产褥期妇女VTE 的发病率为妊娠期妇女的 5～5.5 倍［10-11］。本研究证实，孕产妇在产褥期VTE 的发生率较孕期更高；发病部位以下肢居多，其次为颅内。一项国外多中心研究［12］报道，产褥期CVT 患者占18.3%，妊娠期占9.5%；另有研究［13］表明，73%的CVT 发生于产后。妊娠是女性脑卒中的独立危险因素［14］。妊娠期及产褥期发生CVT 者的死亡率为10%～50%［15］。本研究3 例死亡患者中，2 例为 CVT。

3.2 孕产妇VTE 相关风险因素 高血压、感染、高胱氨酸血症，以及剖宫产、频繁呕吐、年龄较大等为孕产妇发生CVT 的高危因素，且剖宫产更易导致CVT［16］。国外文献［17］显示，剖宫产术后VTE 发生风险是阴道分娩的4 倍，独立于其他VTE 风险因素，行急诊剖宫产者VTE 发生风险更高。我国大样本数据［2］也表明，VTE 的危险因素中，以剖宫产引起孕产妇VTE 的占比最高。本研究logistic 回归分析显示，剖宫产为孕产妇发生VTE 的独立危险因素。故临床上应警惕孕产妇VTE，严格把握剖宫产指征，进而降低孕产妇VTE的发生率。

本研究中，D-二聚体、PT、APTT 为孕产妇发生VTE 的独立危险因素。因D-二聚体在妊娠、癌症、炎症、创伤等多种情况下会升高，特异性较差，国内外指南多不推荐将D-二聚体应用于孕产妇 VTE 筛查及诊断［18-19］。但国内外研究［20-21］均表明，产妇产后48 h 血中D-二聚体的浓度下降至分娩前水平，但仍偏高，且PT、APTT 均延长者应警惕VTE 的发生。必要时结合CT、血管造影、磁共振等检查确诊，并明确病变部位，同时，治疗过程中监测D-二聚体水平。

3.3 专科VTE 评分表的应用价值 DVT 多起病隐匿，仅10%～17%的患者有明显的临床症状，易发生漏诊或误诊［6］。孕产妇发生CVT 后多病情危重，死亡率高，因此预防较治疗更重要。欧洲血管外科学会指南不推荐对孕产妇使用Wells 评分［18］。但国内孕产妇发生VTE 的高危因素不同于西方国家，国内孕产妇发生VTE 的遗传因素少，而高龄、卧床保胎、剖宫产术等的影响明显，因此国外指南标准并不一定完全适用于我国人群［22］。我国既往无统一的孕产妇VTE 风险评估表，在2020 年及2021 年分别发表了《上海市产科静脉血栓栓塞症防治的专家共识》［7］及《妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识》［19］。Caprini 评分表中无妊娠相关风险因素，因此对孕产妇VTE 预防意义不大。本研究中，两组Caprini 评分差异无统计学意义；而上海共识中孕产妇VTE 评分是孕产妇发生VTE 的独立影响因素，提示该VTE 评分对预测孕产妇VTE 更有临床意义。

上海共识作为国内首个专科孕产妇VTE 防治共识，其孕产妇VTE 评分表给予风险因素一定分值，从产前因素、临时因素和产后因素对孕产妇进行动态评估，根据评分划分风险等级指导药物预防及治疗，而且该表设计简单、方便易行。对于VTE 评分评估为高危或极高危孕产妇，应使用低分子肝素。

但是，即使是孕产妇VTE 评分评估为低危者仍有可能发生VTE。由于VTE 的早期临床表现非特异，临床诊断困难，且多数患者在产褥期发病。因此，需对孕产妇进行健康宣教，一旦出现下肢肿胀、疼痛，或抽搐、头痛、胸闷、胸痛、呼吸困难等症状应及时就诊，必要时请相关科室医师协助诊治，以减少严重并发症的发生。

综上所述，孕产妇发生VTE 的危险因素较复杂，降低孕产妇VTE 的发生率及死亡率的关键在预防，通过健康宣教、减少剖宫产，积极应用VTE评分对各阶段孕产妇进行专科VTE 评估，早预防、早发现VTE。一旦发生VTE，建议孕产妇积极就诊及治疗。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。