利用CT扫描测量法判断眼球内陷残疾评定1例

2023-12-01 06:24李强付志浩孙晓东黄效宇
法医学杂志 2023年5期
关键词:内陷直肌法医学

李强,付志浩,孙晓东,,黄效宇

1.南京江北医院司法鉴定所,江苏 南京 210048;2.南京市第二医院放射科,江苏 南京 210037

1 案例

1.1 简要案情及病史摘要

王某,女,46 岁,某年7 月28 日因“左眼部及左颜面部外伤后4 h”入院治疗。伤后当日CT 检查提示:左眼眶内侧壁、顶壁、下壁及左侧筛窦筛板骨折,左侧上颌骨额突骨折,左侧中切牙部分缺损,左侧侧切牙根折,左侧内直肌、上直肌、下直肌挫伤,左眼眶肌锥内间隙少许渗出,左侧上颌窦、筛窦及额窦积血,左侧颌面部及眶周软组织肿胀。查体:睁眼受限,视力、眼压未查。左眼部及颜面部青紫、肿胀,左眼外眦部可见约3 cm 裂伤,余检查无法进行;右眼正常。临床诊断为左眼眶骨折、左眼球挫伤、上颌骨骨折、外伤性牙折断、左眼视网膜出血。予清创缝合、左眼眶骨折整复手术(钛网植入)、止血药物、营养神经、局部抗生素等对症治疗后出院。出院后多次以左眼球内陷、视物重影为主诉眼科门诊随诊,同年9 月29 日及次年3 月17 日查眼球突出度:右侧19 mm、左侧16 mm(眶距105 mm),右侧19 mm、左侧15 mm(眶距105 mm)。现委托对王某的残疾程度进行评定。

1.2 法医学鉴定

1.2.1 体格检查

伤后次年3 月19 日对王某进行法医学鉴定。自诉左眼不舒服,左眼球内陷,视物重影。查体:左侧颜面部略肿胀,左眼外眦部见1 条长1.2 cm 的线条状瘢痕,唇红左侧见1 条长1.5 cm 的线条状瘢痕;左眼球内陷,左上睑外侧轻度角形切迹,双眼睑裂高度基本一致,正视双角膜映光居中,向上、向内、向外、向下注视出现双角膜映光分离,以左上方为最大;双眼角膜透明,前房清,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,眼底未见异常。复视像检查:正视时无异常,向上、下、左、右视时均出现复像影,以左上象限为最大。视力检查:矫正视力右侧5.0、左侧4.9。眼球突出度检查:采用Hertel 眼球突出计,测出的眼球突出度为。11、21、22 牙齿缺失。

1.2.2 阅片所见

外伤当日(7 月28 日)头部CT 平扫片(图1)示:左眼眶内侧壁、顶壁、下壁及左侧筛窦筛板骨折,左侧上颌骨额突骨折,左侧中切牙部分缺损,左侧侧切牙根折,左侧内直肌、上直肌、下直肌挫伤,左侧眶锥内间隙少许渗出,左侧上颌窦、筛窦及额窦积血,左侧颌面部及眶周软组织肿胀。

图1 损伤当年7 月28 日头部CT 片Fig.1 Head CT on July 28 of the injury year

同年9 月28 日头部CT 平扫片示:左眼眶下壁肽网位置良好。

伤后次年1 月25 日头部CT 平扫片示:左眼眶多发骨折术后,左侧眼球较对侧内陷,视神经稍增粗、扭曲。

伤后6 个月(次年3 月19 日)利用64 排Incisive 极光AI 多层螺旋CT(荷兰Philips 公司)以OM 基线进行轴位扫描(管电流根据受检者体型自适应控制,管电压120 kV,螺距0.4),受检者眼耳平面完全垂直于检查床,摆正头位,力求左右双侧完全对称(头部正中矢状面与纵向定位线平行,瞳间线与横向定位线平行,必要时可佩戴头部固定装置),双眼注视前方,轻闭双眼,扫描过程中眼球位置保持不动,从眶顶至眶底,5 mm层厚,连续扫描,扫描完成后再以1 mm 薄层图像重建。拷贝原始数据(DICOM 格式),利用RadiAnt DICOM Viewer 软 件(64-bit,波兰Medixant 公 司)打 开,按OZGEN 等[1]的建议选取窗宽250 Hu、窗位50 Hu,选取眼球最大径层面,在两侧眼眶外缘骨壁的前端做一直线,双侧角膜前缘(C点、D点)作为起点做该直线的垂线,分别相交于A点和B点,其垂直距离即为眼球突出度(图2),右眼眼球突出度为2.11 cm,左眼眼球突出度为1.82 cm,判定左眼球内陷达2 mm 以上。

图2 伤后次年3 月19 日CT 扫描及测量Fig.2 CT scan and measurement on March 19 of the next year after injury

1.2.3 鉴定意见

被鉴定人王某因交通事故致左眼眶骨多发骨折后遗留左眼球内陷2 mm 以上、复视构成十级残疾。

2 讨论

眼眶为四边锥形的骨窝,由额骨、蝶骨、筛骨、腭骨、泪骨、上颌骨和颧骨7 块不规则骨相互嵌插形成,其开口向前,锥朝向后略偏内侧,眶壁分上、下、内和外4壁,其中眼眶外侧壁较厚,其余3壁骨质较薄,较易受外力作用而发生骨折。一般成人眶深为40~50 mm,容积为25~28 mL[2]。眼球内陷、双眼复视及眼球运动障碍是眼眶骨折的主要并发症[3-4]。李承霖等[5]认为,眼球内陷的病理基础多与眶壁骨折引起眶腔容积增大、眼球向眶内退缩有关,眼球内陷的程度与骨性眶腔的容积呈正相关。眼球突出度的可靠性、科学性判断是法医学研究中的难点之一。目前,临床上对于眼球突出度的测量多采用Hertel 突眼计,此类检查要求检查者操作熟练,且手动检查及肉眼观察有一定的主观性,人为影响因素较多,准确性欠佳,不同的操作者或者相同操作者对于同一伤者多次检查可能存在差异。檀思蕾等[6]研究认为,CT 扫描测量法与突眼计法具有较好的一致性,可以运用于法医学眼球凹陷的鉴定实践中,故利用CT 扫描测量法可对临床检查眼球突出度加以验证,省时省力且具有较高的准确性和应用价值。

在本例中,王某系中年妇女,发生交通事故后有左眼部及颜面部青紫、肿胀,左眼外眦部可见裂伤及睁眼受限,提示其左眼部有明确的外伤史。影像学检查显示左眼眶骨多发性骨折,内直肌挫伤,上颌窦、筛窦及额窦积血,左侧颌面部及眶周软组织肿胀等新鲜损伤征象,提示外力作用较大,且存在引起左眼眶腔容积增大、左眼球内陷、复视的病理基础。患者出院后有以左眼球内陷、视物重影为主诉的门诊随诊病史,两次临床检查眼球突出度,左眼球均呈后退趋势。本次鉴定法医学查体证实被鉴定人王某存在左眼球内陷、复视的情况,眼球突出度检查与前期门诊临床检查相一致,为得到更客观的数据,利用CT 扫描测量法验证王某左眼球内陷达2 mm 以上,更具备说服力和科学性。

笔者认为,对于眼球突出度的判断,在法医临床学鉴定中应注意以下几点:(1)需有确证的眼部外伤史,了解受伤时间、致伤物、致伤方式等;(2)临床表现有无眶周皮肤损伤、眼睑青紫肿胀、球睑结膜出血等,可将其作为衡量外力作用大小的依据;(3)重点关注影像学检查的直接征象及间接征象,直接征象需明确眶壁骨折位置、类型及程度,间接征象如有无眼内直肌增粗、移位,有无眶内容物疝,有无眶内积气、眼睑肿胀及眼睑下积气,有无眼球内、后出血或渗出,有无视神经损伤等,这有利于区分新鲜骨折和陈旧骨折及先天变异等;(4)因主、客观因素可影响测量结果,且鉴定标准以2 mm 作为参数,这就要求法医鉴定人员在日常检案过程中更加科学、客观、严谨、细致,可通过重复测量来避免误差,如可由同一鉴定人反复多次测量及不同鉴定人测量进行比对,再将CT 扫描测量的数值与临床眼球突出计测量结果进行比较和验证,综合分析、判断眼球内陷程度。

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