3种微创手术治疗复杂性输尿管上段结石的临床疗效对比

赵金全,张贵福,钟 铖,李昌林,马冬成,王跃强

(云南省滇南中心医院/红河州第一人民医院泌尿外科,云南 蒙自 661100)

复杂性输尿管上段结石是指结石于输尿管局部嵌顿或者体积较大,以致临床症状明显,且手术操作难度较大[1]。输尿管结石在泌尿系结石当中的发病率较高,约占上尿路结石的65%,大部分输尿管结石来源于肾脏[2]。电子输尿管软镜钬激光碎石术(electronic flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy,FURL)、经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)、后腹腔镜下输尿管切开取石术(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy,RLU)治疗输尿管上段嵌顿性结石疗效确切,但也各有优缺点。本研究回顾性分析2019年9月-2022年7月分别采用FURL、PCNL和RLU治疗166例复杂性输尿管上段结石患者的临床资料,分析这三种微创手术治疗复杂性输尿管上段结石的临床疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入本研究患者166例。男100例,女66例。年龄35～45岁,平均40岁。患者均行泌尿系彩色B超、静脉泌尿系造影、CT检查,确诊为单侧输尿管上段结石。根据患者所行术式的不同,分为FURL组、PCNL组、RLU组。FURL组52例,男38例,女14例;年龄(44.35±6.10)岁;左侧31例,右侧21例。病程(7.20±1.21)周,结石长径(16.23±2.30)mm,肾盂分离(33.6±5.9)mm;PCNL组58例,男35例,女23例;年龄(43.78±7.02)岁;左侧37例,右侧21例。病程(6.89±1.36)周,结石长径(18.72±2.78)mm,肾盂分离(30.9±6.0)mm;RLU组56例,男27例,女29例;年龄(45.13±5.10)岁;左侧26例,右侧30例。病程(7.50±1.05)周,结石长径(19.45±2.34)mm,肾盂分离(34.6±6.9)mm。3组患者在年龄、性别、发病位置、病程、结石长径、肾盂分离方面差异均无统计学意义,见表1。

表1 3组患者一般资料比较

纳入标准:(1)泌尿系彩色B超、CT确诊为输尿管上段结石;(2)结石直径≥1.0cm,结石停留上段输尿管时间6周以上;(3)未行过体外冲击波碎石术治疗;(4)患侧肾盂分离≥3.0cm;(5)结石数量≤2枚;(6)患者及家属均知情同意。

排除标准(1)合并马蹄肾、重复肾、多囊肾、腔静脉后输尿管等泌尿系统畸形;(2)合并泌尿系恶性肿瘤、肾结核;(3)凝血功能障碍;(4)心肺功能障碍不能耐受手术;(5)伴有认知障碍、精神疾病、交流障碍者。

1.2 方法

FURL组:输尿管硬镜从输尿管内置入导丝,导丝引导下置入F12/14软镜鞘,置入软镜,钬激光碎石,留置F5输尿管内支架。

PCNL组:输尿管硬镜从输尿管开口插入F5输尿管导管,做人工肾积水;俯卧位,B超引导下穿刺肾后组中盏,放置导丝沿导丝扩至F18扩张鞘,留置外鞘做经皮肾工作通道,置入输尿管镜找到结石,钬激光碎石并冲出,留置F5输尿管内支架。

RLU组:健侧卧位,在患侧12肋下骶脊肌外缘

做2.0cm切口,用血尿管钳将腰背肌肉、腰背筋膜钝性分至腹膜后间隙,自制气囊扩张腹膜后腔隙,在手指引导下在髂嵴上缘与腋中线相交处上方约2cm处放置戳卡,在腋前线与12肋下缘相交处置入戳卡。将10 mm 戳卡放置在第一个切口中并缝合防止漏气及皮下气肿;寻找到输尿管结石位置,刀片纵行切开输尿管,取出结石,放置F5输尿管内支架,4～0可吸收线缝合输尿管切口。

1.3 观察指标

观察3组患者的手术耗时、一次性成功率、术中出血量、Hb下降值、住院时间、住院费用、术后3d及术后1月结石清除率(复查泌尿系CT结石≥4mm为结石残留)、手术并发症[包括感染发热(T>38℃)、肉眼血尿、大出血、肾周积液继发输尿管狭窄]。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 3组患者一般资料比较

本研究为回顾性研究,治疗方法的选择根据患者年龄、结石长径、发病位置、病程、梗阻程度及患者的期望值、经济条件综合考虑,并与患者充分沟通取得知情同意后进行。3组患者在年龄、性别、发病位置、病程、结石长径、肾盂分离方面差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

2.2 3组患者相关临床指标水平比较

3组患者手术耗时、一次性成功率、术中出血量、Hb下降值、住院时间、住院费用及结石清除率比较,差异均具有统计学意义(P<0.05)。其中,FURL组手术耗时、手术一次性成功率、术中出血量、Hb下降值、住院时间、术后3d及1月结石清除率都最低,住院费用最高;FURL组有9例因放置输尿管导引鞘失败,放置输尿管支架扩张输尿管14d后再次行输尿管软镜手术,1例行输尿管镜检查结石上移后见脓性尿液后给放置输尿管支架择日再行输尿管软镜手术;PCNL组2例患者经皮肾穿刺后见脓尿给留置肾造瘘管后择日手术,1例患者因肾萎缩穿刺失败后改为腹腔镜切开取石术;RLU组2例患者术中结石返入肾脏,术中结合软镜用套石网篮将结石套出;而RLU组手术耗时、手术一次性成功率、住院时间、术后3d及1月结石清除率均较高,住院费用最低,见表2。

表2 3组患者围手术期相关指标比较

2.3 3组患者并发症发生情况比较

FURL组52例患者中并发症发生率19.23%(10/52),包括发热5例、肉眼血尿3例、肾周积液1例、继发性输尿管狭窄2例;PCNL组58例患者中并发症发生率27.59%(16/58),包括发热2例、肉眼血尿9例、大出血1例、肾周积液4例、继发性输尿管狭窄1例;RLU组56例患者中并发症发生率8.93%(5/56),包括发热1例、肉眼血尿4例。3组患者术后并发症发生情况比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 3组患者术后并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

本研究结果显示3种手术方式各有特点:(1)在手术耗时方面,因输尿管软镜通过自然腔道手术,体位单一,所以输尿管软镜在手术耗时方面有明显优势,FURL组时间为(50.62±14.62)min,明显短于PCNL组(60.84±15.23)min及RLU组(78.85±18.06)min(P<0.05)。(2)在手术一次性成功率方面,FURL组用的输尿管软镜插入管外径9.9Fr,在处理结石时一次性手术成功率为42/52(80.77%),原因都是置入F12/14输尿管软镜鞘失败。(3)出血量方面,PCNL组出血明显增多,出血主要原因是未精准穿刺肾后组中盏穹隆部。PCNL组比通过自然腔到的FURL及RLU组出血明显增多(P<0.05)。(4)在住院时间方面,RLU组时间最长,为(6.8±1.8)d,原因受后腹腔镜术后肠道功能恢复时间及戳孔愈合时间影响;住院费用FURL组最高是因输尿管软镜的耗材及手术费;而腹腔镜手术笔者用金属戳卡、电沟等,省去了高值一次性耗材应用。(5)陈峰等[3]研究显示,RLU 在1次碎石成功率、术后1周结石清除率和术后1个月结石清除率方面要优于其他2组。本组病例也显示了术后3 d及术后1月结石清除率RLU组最高。RLU具有与开放手术相同的效果,一次手术可完整取出结石,并且可同时处理包裹结石的息肉;FURL组最低,虽然术中较大结石用套石篮套出用于结石分析,大部分结石靠主动排石。PCNL一般要先碎石,往往会残留碎石,导致一次性结石清除率较低。

Jiang H[4]对13个学者的研究进行了Meta分析表明,与逆行腔内手术相比,PCNL具有更高的清石率,但会增加并发症发生率及术后住院时间。本文的研究与该结论一致,PCNL结石清除率虽然高于FURL,并发症也高于FURL。RLU组术后并发症发生率仅8.93%,也明显低于另外2组,本文认为这与后腹腔镜输尿管切开取石术中无需水流灌注,肾盂内低压降低了尿源性脓毒血症产生有关;同时术中切开输尿管时结石时上方积液排出,大大降低了肾集合系统内压。也有研究证明 RLU可降低术后机体炎症反应,并且减少对肾脏的损伤[5]。

该研究表明对于复杂性输尿管上段结石,RLU 虽然住院时间偏长,但更安全有效,是治疗复杂性输尿管上段结石的一种有效的微创方法。