新生儿社区获得性呼吸道感染诊疗路径单中心实践研究

黄鸿眉 徐晨光 黄海波 薛银 易艳芝

新生儿呼吸道感染是新生儿病房常见病,病原体可来自于宫内感染、产时感染和生后感染等不同时期。新生儿免疫抵御能力低下,细菌性感染容易发生严重播散性感染。社区获得性呼吸道感染是指原本健康的新生儿在院外获得感染的呼吸道感染性疾病,这部分患儿的病原体分布、诊断治疗及感染控制具有不同特点。本研究回顾分析本中心2014年1月至2015年12月期间新生儿病房收治的社区获得性呼吸道感染住院患儿的临床资料,分析其临床特点及病原学分布,探讨本中心临床诊疗指南对于规范新生儿呼吸道感染用药及疾病转归的影响。

对象与方法

一、研究对象

研究对象为本院新生儿中心2014年1月—2015年12月期间所有符合研究标准的住院患儿。纳入标准:(1)生产后无呼吸道症状表现,产后病房健康出院;(2)再次以呼吸道症状为首发症状收入院;(3)主要诊断为呼吸道感染。排除标准:(1)明确诊断患有先天性免疫缺陷的患儿;(2)怀疑为宫内感染和产时感染的新生儿肺炎患儿;(3)新生儿呼吸窘迫综合征和先天性呼吸道发育异常患儿。共收集到符合纳入标准病例49例,所有患儿的诊断标准及诊疗过程参照本中心诊疗常规标准。

二、方法

1.所有患儿入院后遵循本中心呼吸道感染诊疗常规中的抗感染流程:(1)怀疑为呼吸道细菌感染的患儿,在2 h内开始采取经验性抗生素治疗(留取细菌培养标本后);(2)临床认为呼吸道细菌感染可能性小的患儿给予对症支持治疗。根据病情选择痰液、血液、尿液、脑脊液等标本进行细菌培养,采集鼻咽拭子进行病毒病原体检测。经验性抗生素选择方案:抗生素选择依据检验科提供的细菌检出菌株排名和药敏实验结果(参考全院报表和新生儿病房报表),每季度调整一次。早期新生儿(日龄1～7 d)常规选择氨苄西林他唑巴坦;晚期新生儿(日龄大于7 d)常规选择阿莫西林克拉维酸钾;此外,可以根据院外使用抗生素情况及药敏试验经验性选用抗生素。根据病情选用3%高渗盐水雾化、沙丁胺醇雾化及吸氧、呼吸支持等对症支持治疗措施,根据临床症状和病原体结果选择应用呼吸道隔离措施。

入院后72 h内根据病原体结果及感染指标调整抗生素使用方案:(1)明确病原体者,根据药敏结果及临床治疗效果开始、更换或停用抗生素,敏感抗生素足疗程治疗;(2)未明确病原体者,连续3 d监测非特异性感染指标(白细胞、C反应蛋白等)及临床症状,选择性复查病原体。对于入院即开始抗生素治疗者,如果有细菌感染相关证据,临床表现支持细菌感染,继续抗感染治疗;72 h内未找到细菌感染证据,临床表现不支持细菌感染,停用抗生素。

2. 分组:本研究根据病原体检测结果将研究对象分为病毒感染组(包含单纯呼吸道病毒感染患儿和呼吸道病毒感染合并细菌定植的患儿)、细菌感染组(包括呼吸道细菌感染患儿,呼吸道病毒合并细菌感染患儿及呼吸道病毒合并其他部位细菌感染患儿)和未找到病原体感染组,分析新生儿呼吸道病毒和细菌单纯或合并感染的临床表现和诊疗方案的不同特点,及其对诊疗效果、感染控制及住院天数的影响。

3.影像学检查:因怀疑新生儿肺炎,所有患儿完善胸片X线摄片检查(包括外院及本院检查),住院期间根据病情选择是否胸片检查,必要时进一步完善胸部CT及心脏超声等检查。

4. 微生物学检测方法:(1)痰培养、尿培养、脑脊液培养。采用法梅里埃公司的VITEK2-COMPACT全自动细菌鉴定仪和美国BD公司的Phoenix-100全自动细菌鉴定仪和成套的生化手工鉴定试剂(江门凯林公司)进行病原体鉴定。(2)血培养。采用法国梅里埃公司的BACT/ALERT 3D全自动血培养仪培养;血培养阳性则从报警的血培养瓶进行转种,做初步鉴定和药敏,转种18～24 h后,针对培养出的细菌做鉴定和药敏。(3)药敏实验及质控。药敏实验应用英国OXOID的药敏纸片和法国梅里埃公司的药敏纸片(K-B法和E-test法),药敏纸片每周做一次质控,平板和细菌鉴定卡分批抽样质控。(4)鼻咽分泌物呼吸道7种病毒抗原检测。呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒A和B型、副流感病毒1～3型,病毒抗原检测采用直接免疫荧光法(DFA),试剂盒由Diagnostic Hybirds公司提供。尿液标本中肺炎链球菌抗原快速检测采用美国BinaxNow的肺炎链球菌抗原检测试剂盒(胶体金法),血液肺炎支原体抗体检测试剂盒由湖南圣湘科技有限公司提供,百日咳杆菌DNA标本外送广州金域检验公司检测。

三、 统计学处理:收集培养结果及临床相关数据,采用SPSS统计软件进行数据处理。连续变量组间比较采用t检验,计数资料用百分比(%)表示,组间比较应用Fisher确切概率计算,以P<0.05为有统计学差异。

结 果

一、一般资料

符合标准的研究对象共49例,其中男性患儿27例,女性患儿22例;足月儿47例,早产儿2例;日龄(18.2±8.1)d;合并先天性心脏病(室间隔缺损)2例,合并新生儿高胆红素血症2例;住院期间母乳喂养比例91.8%。

二、病原学分析

49例患儿均完善痰培养和呼吸道病毒检测。在49例患儿中,临床医生根据临床症状和诊疗流程,32例(65.3%)送检血培养,22例(44.9%)送检肺炎链球菌检测,11例(22.4%)送检肺炎支原体检测,2例(4.1%)送检百日咳杆菌检测,3例(6.1%)送检脑脊液检测及培养。其中仅有1例呼吸道金黄色葡萄球菌感染的患儿合并有血培养和脑脊液培养金黄色葡萄球菌阳性,诊断为金黄色葡萄球菌肺炎合并败血症和脑膜炎,其余病例的上述病原体检测无阳性发现。见表1。

表1 病原学检测结果分析[(例,%)]Table 1 Analysis of pathogenic test results [(n,%)]

三、临床特点

49例患儿均有不同程度呼吸道症状表现,根据不同病原体感染结合临床进行分组来分析其临床特点,发现各组患儿均以咳嗽、气促、呛奶、吐奶为主要症状,病毒感染组与细菌感染组的患儿相比,出现发热症状的比例较少(23.1%vs60.0%,P=0.053)。发病季节除流感病毒和副流感病毒的发病集中在1～3月之外,呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus,RSV)感染、呼吸道细菌感染和其他患儿发病无明显季节特征。病毒感染组中76.9%的患儿能够提供患病前阳性接触史,高于细菌感染组的30.0%(P<0.05)。细菌感染组有2例呼吸道阳性接触史患儿合并呼吸道合胞病毒感染。从影像学表现特点来看,细菌感染组中70.0%的患儿以单侧或双侧肺部渗出性病变表现为主,仅2例胸部X线无异常;病毒感染组患儿肺部影像学表现多样,部分可无异常发现(19.2%),也可表现为肺纹理增粗(46.2%)和肺部渗出性病变(34.6%)。见表2。

表2 临床特点、诊疗过程及疾病转归的分组比较 [(例,%)]Table 2 Comparison of clinical characteristics,diagnosis& treatment,and prognosis [(n,%)]

四、治疗与转归

所有研究对象根据诊疗指南选择治疗方案,44.9%(22/49)的患儿住院过程中未使用抗生素,28.6%(14/49)的患儿在72 h内未找到感染证据停用抗生素,治疗用抗生素的使用率为26.5%(13/49)。所有病例均好转或治愈出院,仅有1例患儿出院后7 d内再次住院,再入院原因为先天性心脏病合并肺炎和心力衰竭。本院感控组对单纯性呼吸道病毒感染患儿全部采用呼吸道隔离措施,而较少针对细菌感染和其他不明病原患儿进行呼吸道隔离(分别占40.0%和7.7%)。据感控组统计,研究期间本中心未发生呼吸道病毒院内感染事件。

分组分析显示,呼吸道病毒感染组治疗用抗生素使用率为0,38.5%(10/26)患儿在未明确感染情况使用抗生素,72 h内按诊疗规范停用,与细菌感染组100%使用治疗用抗生素有显著差异。病毒感染组治疗上主要应用3%高渗盐水雾化(84.6%)和沙丁胺醇雾化(15.4%),分别高于细菌感染组40.0%和10.0%的比例。各组的重症病例均采用了吸氧支持治疗,各组病例中需要NICU监护治疗的病例比例无统计学差异(11.5%vs.20.0%,P>0.05)。早产儿和有先天性心脏病的患儿更易出现重症表现,需要NICU监护治疗。各组间住院天数的比较,细菌感染组的患儿住院时间明显长于病毒感染组(P<0.05)。见表2。

讨 论

新生儿呼吸道感染是新生儿期的常见疾病,由于新生儿的免疫功能低下,常合并心肌炎、脑炎等其他器官功能损害[1]。病原学的精准诊断,抗生素的合理使用,给予必要的防护、隔离,有利于防止病原体爆发、流行,为新生儿病区的感染防控提供有力的支持和帮助[2]。研究发现80%以上的婴幼儿社区获得性呼吸道感染由病毒导致[3],近年国内也有大量研究报道了新生儿病房呼吸道病毒感染[4]。本研究探讨新生儿呼吸道感染临床抗感染诊疗指南在本中心的规范应用及感染控制效果。

本研究分析了本院新生儿呼吸道感染病原体构成,发现呼吸道病毒感染的检出率为59.2%(29/49),呼吸道细菌感染的检出率为18.4%(9/49),呼吸道病毒合并细菌感染检出率4.1%(2/49)。国外有研究报道,新生儿感染性肺炎中呼吸道合胞病毒的检出率约44.4%,和本研究的数据基本接近[5]。国内大多数报道病毒感染在新生儿呼吸道感染的比例约为20%～30%[6-7]。由于呼吸道合胞病毒感染导致的免疫损伤,为细菌定植提供机会,国内外均有文献报道,呼吸道合胞病毒感染容易合并细菌感染和细菌定植,国外数据显示合并细菌感染率为43.6%,最常见为金黄色葡萄球菌[8-9]。本研究也发现23.8%(5/23)呼吸道合胞病毒感染患儿金黄色葡萄球菌培养阳性,其中包括2例呼吸道定植,2例肺部感染和1例尿路感染。大多数研究表明,除了合并细菌感染或免疫缺陷,抗生素使用对病毒感染并无有效临床价值[10],国外学者也报道常规抗生素治疗并不能使呼吸道合胞病毒感染患儿受益[11]。但是由于新生儿群体的特殊性,对于新生儿呼吸道感染,积极选择敏感抗菌药物控制感染,延缓细菌耐药性的产生,控制多重耐药菌在病房的传播至关重要,因此,抗生素的选择、引入和撤退需要符合有效性、安全性和医疗经济学等原则。本中心常规抗生素选择依据参照检验科提供的细菌检出菌株排名和药敏实验结果(参考全院报表和新生儿病房报表),选择常见感染细菌的敏感抗生素,抗生素的选择每季度回顾和调整。

本研究统计了研究对象按照临床抗感染诊疗流程接受治疗的情况,总体上治疗用抗生素的使用率为26.5%,部分怀疑感染的患儿经验性应用抗生素治疗,同时积极寻找感染病原体,观察临床症状及感染指标,72 h内未找到明确感染证据,临床症状不提示感染的,及时停用抗生素。结果显示,病毒感染组均未应用抗生素治疗超过72 h,而未找到病原体感染证据的患儿中,也仅有23.1%选用治疗用抗生素,大部分呼吸道病毒感染的患儿选择应用了3%高渗盐水或沙丁胺醇雾化治疗改善呼吸道症状。这样的诊疗方案并未导致患儿的病情加重,重症患儿的吸氧治疗、需要NICU监护支持率维持在较低水平,各组患儿均达到治愈或好转出院。随访结果显示,呼吸道病毒感染组和细菌感染组均无患儿在7 d内再入院,未找到病原体的患儿中仅有1例因为先天性心脏病和呼吸道症状7 d内再入院治疗。研究结果提示社区获得为主的新生儿呼吸道感染应用规范的诊疗方案有助于减低抗生素的应用比例和时间,规范抗生素的使用,避免不适当的抗感染治疗导致新生儿体内微生态环境紊乱,从而引发院内获得性耐药菌感染的风险,延长住院时间,再发感染等不良后果。但是,诊疗过程中需要重视早产儿、合并先天性心脏病等其它基础疾病的患儿,这类患儿的呼吸道病毒或细菌感染容易发生严重的临床症状及并发症[12]。

研究显示,76.9%呼吸道病毒感染的患儿患病前均有呼吸道感染病人接触史,国内一项研究也报道了呼吸道合胞病毒感染的患儿中有68.3%存在呼吸道感染患者接触史[9]。呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒等呼吸道病毒感染的传染性较强,容易发生院内感染,对住院新生儿造成严重威胁[13]。因此,减少与呼吸道病人接触是预防呼吸道合胞病毒感染的关键。除药物治疗外,所有呼吸道病毒感染的患儿在院内均给予呼吸道隔离,并且对所有患儿的父母进行健康教育。虽然本中心实行全开放性新生儿病房,但研究期间未发生呼吸道病毒院内感染,低于国内报道水平[14]。呼吸道隔离措施和健康教育也有利于缩短住院时间,本研究中病毒感染组的住院治疗时间低于细菌感染组,也低于国内报道呼吸道合胞病毒感染的平均住院时间[4]。有研究显示,呼吸道合胞病毒感染症状完全消失大多需要约10 d左右,本研究中呼吸道病毒感染的部分患儿出院时尚有轻微咳嗽症状,但开放式病房的呼吸道隔离措施和健康教育帮助了父母正确护理新生儿和了解疾病病程,有利于缩短住院时间,节约医疗资源,减少父母的焦虑,降低再感染率和再入院率。

由于仅回顾分析了本中心的数据资料,无不同诊疗方案之间的配对分析数据,只能与国内外其它新生儿中心报道的数据作初步比较,故本研究存在一定局限性。研究小组将继续收集数据,不断完善不同时间段的数据进行对比,以及开展多中心的数据比较研究,为临床诊疗提供更多的循证医学证据。