NLR、PLR 和SII 在经皮冠状动脉介入术后支架内再狭窄中的预测价值

董蒙蒙，王航轩，方嘉闻，林琳

冠状动脉心脏病（coronary heart disease，CHD）指由冠状动脉狭窄所引起的心肌缺血性疾病，是高龄人群最常见的死因之一。经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）作为CHD 的重要治疗手段，能帮助患者在短时间内解除冠脉狭窄，重建血运，但部分患者在术后仍会发生支架内再次狭窄（in-stent restenosis，ISR），甚至诱发心源性猝死等不良事件[1]。现阶段研究表明，PCI 术前开展全面预后风险评估有助于改善患者术后生存质量，降低ISR 的发生风险[2]。中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）和血小板/淋巴细胞比值（platelet-to-lymphocyte ratio，PLR）是新近发现的两种炎症指标，目前已在多种心血管及炎症性疾病的诊断、严重程度和预后评价中得到应用[3-4]。全身免疫炎症指数（systemic immune-inflammation index，SII）则是在NLR 和PLR 的基础上发展而来的一项指标，能够综合评估机体免疫和炎症状态[5]，研究表明，SII 升高是CHD 的独立危险因素[6]。但目前有关上述指标与PCI 术后ISR 的关系尚未明确。基于此，本研究分析了PCI 术后ISR 的危险因素，并评估NLR、PLR 和SII 的预测效能，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018 年9 月至2022 年9 月宁波市鄞州区第二医院心内科收治的PCI 术后1 年内发生ISR 的25 例CHD 患者的临床资料，其中男18例，女7例；年龄47～76岁，平均（59.9±11.2）岁。另选取同期接受PCI 但1 年内未发生ISR 的40例CHD 患者作为对照组。入组标准：（1）首次诊断为CHD，且接受PCI 治疗；（2）PCI 术后1 年内接受冠状动脉造影检查；（3）临床资料完整。排除标准：（1）急性心肌梗死者；（2）有其他血管旁路PCI 手术史；（3）合并凝血系统、免疫系统等功能异常；（4）合并全身性感染、免疫疾病等影响机体炎症水平的疾病；（5）术后未按医嘱用药；（6）临床资料缺失。本研究经宁波市鄞州区第二医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法 所有患者入院后于隔日清晨采集空腹静脉血，使用自动血细胞分析仪对中性粒细胞、血小板、淋巴细胞计数、肌钙蛋白、糖化血红蛋白等指标进行测定。采用免疫散射比浊法测定血清C-反应蛋白水平，采用酶联免疫吸附法测定血清脑钠肽水平。NLR=中性粒细胞数/淋巴细胞数。PLR=血小板数/淋巴细胞数。SII=中性粒细胞数×血小板数/淋巴细胞数。所有患者的冠脉造影检查均在本院心内科介入治疗室完成。使用西门子Artis Zeego Ⅲ型全数字化血管造影机分别从正头位、左/右侧肩位、正足位等不同体位对冠脉狭窄情况进行造影与观察，造影结果均由心内科2 位经验丰富的介入专家进行观察及判定。PCI 术后以残余狭窄不足30%为治疗成功。ISR定义：PCI术后1 年时，再次进行冠脉血管造影，若支架管腔（包括近端及远端5 mm 内相邻段）内径达到50%以上则定义为ISR[7]。

1.3 观察指标 收集患者入院时的基线数据及手术情况，包括年龄、性别、吸烟史、饮酒史、既往病史（高血压、糖尿病、高脂血症）及实验室指标（NLR、PLR、SII、C-反应蛋白、肌钙蛋白、脑钠肽、糖化血红蛋白）。

1.4 统计方法 采用SPSS 23.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用两独立样本t 检验；计数资料采用2检验。采用Logistic 回归模型对PCI 术后ISR 的危险因素进行多因素分析。采用工作特征曲线（ROC）分析NLR、PLR和SII预测PCI术后ISR 的价值。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 两组性别、年龄、吸烟史、饮酒史、高血压史、糖尿病史和高血脂史差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。ISR 组的NLR、PLR、SII、C-反应蛋白、肌钙蛋白、脑钠肽和糖化血红蛋白均高于非ISR 组（均P ＜0.05），见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 PCI 术后ISR 的多因素Logistic 回归分析Logistic 回归分析结果显示，NLR、PLR、SII、C-反应蛋白、肌钙蛋白、脑钠肽和糖化血红蛋白过高均是PCI术后ISR的独立危险因素（均P＜0.05），见表2。

表2 PCI 术后ISR 的多因素Logistic 回归分析

2.3 NLR、PLR 和SII 预测PCI 术后ISR 的ROC 曲线 ROC 曲线分析结果显示，当NLR≥2.67 时，预测PCI术后ISR的AUC为0.706，敏感度为74.01%，特异度为65.58%；当PLR≥118.15 时，预测PCI 术后ISR 的AUC 为0.758，敏感度为65.87%，特异度为73.06%；当SII≥703.98 时，预测PCI 术后ISR 的AUC为0.807，敏感度为75.01%，特异度为77.36%；三者联合检测的AUC 为0.842，敏感度为78.15%，特异度为81.32%，见图1。

图1 NLR、PLR 和SII 预测PCI 术后ISR 的ROC 曲线

3 讨论

PCI是冠脉狭窄性疾病的常用术式，可通过植入支架、扩张狭窄血管段的方式有效改善患者心功能，延缓病情进展。ISR 作为PCI 术后常见的不良事件，其发生率虽近年来有所下降，但仍是PCI 后不可回避的重要问题[8-9]。ISR 的发病机制复杂，当前研究认为，支架植入造成的机械损伤及异物刺激一方面可能使血管内皮组织持续释放趋化因子和炎症介质，进而诱发血小板活化与聚集并形成斑块；另一方面，持续刺激还会导致局部血管平滑肌增生和迁移，最终导致ISR[10-11]。因此，结合多项指标评估机体炎症状态对PCI术后ISR发生风险的预测具有重要价值。

NLR 是心血管疾病诊断及预后评估的常用指标，其水平偏高通常与机体炎症水平上升和血管内斑块形成有关。Yu 等[12]研究显示ISR 患者的NLR水平明显高于非ISR 患者，NLR 是ISR 的独立危险因素；Yang 等[13]则发现NLR 是术后ISR 最强的独立预测因子。本研究结果显示，高NLR 可以作为PCI术后ISR 的独立危险因素和预测指标。NLR 结合了中性粒细胞和淋巴细胞两项指标。其中，中性粒细胞会在支架引起的刺激下被大量激活，并释放I L-8、TXA2 等促血栓因子，而淋巴细胞则代表受控的免疫反应，能下调机体炎症水平，抑制斑块形成，因此NLR也一定程度反映了机体炎症的平衡状态[14-15]。ISR 的发生还与机体凝血状态的改变密切相关。当循环炎症水平升高时，血小板将持续活化，并激活多种凝血因子和斑块形成，而淋巴细胞则被不断分泌以对抗炎症，在缓解机体高凝血状态的同时，维持斑块的稳定性[16-17]。PLR 是包含血小板与淋巴细胞的综合指标，相较于单个细胞类型指标能更好地代表机体凝血和炎症状态。Li 等[18]对PCI 治疗后的CHD患者进行了随访，发现ISR 患者术前PLR 水平显著高于非ISR 患者。本研究显示，高PLR 是PCI 术后ISR的独立危险因素，PLR≥118.15 的患者具有更高的ISR 发生风险，分析原因可能与ISR 患者术前存在全身性炎症有关。SII 是综合了NLR 和PLR 的新型炎症指标，同时代表了机体的炎症与免疫状态。Seo等[19]在慢性心力衰竭患者的预后评估中首次应用了SII，并证明了该指标在心血管疾病中具有良好的预后预测效能。Yang 等[20]随后在两个独立的CHD 队列中发现，较高的SII 水平与CHD 患者支架植入后心脑血管不良事件的发生风险独立相关，并认为SII较传统指标能更好地预测心血管并发症发生风险。本研究比较了ISR 组和非ISR 组患者的SII 水平，结果显示高SII 是PCI 术后ISR 的独立危险因素，且能独立预测PCI 术后发生ISR。此外，NLR、PLR 和SII联合检测的敏感度为78.15%，特异度为81.32%，三者联合对PCI 术后ISR 具有较强的预测效能。

综上所述，PCI 术后ISR 的危险因素较多，可将NLR、PLR 和SII 的联合检测作为PCI 术后ISR 的预测手段。但也要注意，本研究病例数据仅来源于单中心，样本量有限，且国内外有关SII 与CHD 患者预后的报道较少，因此有待进一步开展多中心、大样本的基础及临床研究予以明确。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突