微创小切口左心室辅助装置植入治疗终末期心力衰竭患者的护理

丁 岚,谢屹红,陈海雁,王慧子

浙江省人民医院/杭州医学院附属人民医院,浙江杭州 310014

终末期心力衰竭(refractory end-stage heart failure,RESHF)又称为难治性心力衰竭或顽固性心力衰竭,是指经过各种常规抗心力衰竭治疗后病情仍未好转,甚至还存在进展的心力衰竭,是各种心脏疾病发展至终末期的结果,危及生命[1]。心脏移植是RESHF治疗的理想手段,但心脏移植面临供体严重缺乏的难题[2]。左心室辅助装置(left ventricular assist device,LVAD)是在泵血装置的驱动下,将左心室血液通过主动脉插管输送至主动脉,部分或完全替代心脏泵血功能,维持血液循环的一种装置,通常应用于心脏移植的过渡、心肌功能的恢复或心力衰竭的永久性治疗[3]。目前,LVAD治疗在我国尚处于探索阶段,给护理工作带来极大的挑战。2022年11月,浙江省人民医院收治1例RESHF患者,在微创手术下植入LVAD。通过治疗与护理,患者于术后第21天出院,回访4个月,生存状态较术前明显改善,回归日常生活。现将护理经验总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者,男,62岁,2022年11月14日因“反复活动后胸闷、气促6年,再发加重伴乏力7 d”入院。患者主动脉生物瓣膜置换术后6年,心脏再同步治疗除颤器植入4个月,高血压病史18年。心脏超声检查提示:主动脉瓣置换术后,人工生物瓣功能未见明显异常;左心室壁弥漫性运动减弱;左心室收缩、舒张功能降低;起搏器植入术后,左心室射血分数(left ventricular ejection fractions,LVEF)16%。实验室检查:B型钠尿肽1 218.7 pg/mL。诊断为:慢性心功能不全急性加重,扩张型心肌病;纽约心功能分级Ⅳ级;具有心脏再同步治疗除颤器;主动脉瓣生物瓣置换状态;原发性高血压。

1.2 治疗及转归

入院后予静脉用多巴酚丁胺、冻干重组人脑利钠肽联合口服四联抗心力衰竭药物治疗,患者胸闷、气急症状持续加重,频发室性心律失常,暂无匹配供体可供心脏移植。经全院多学科讨论,患者及家属知情同意,于11月28日在全身麻醉体外循环下行LVAD植入术+右心导管植入术。术前通过超声定位心尖部胸壁投影位置(锁骨中线第6肋间隙),使用打孔器于心尖部打孔,在心脏搏动状态下将LVAD固定在左心室心尖部,经胸骨右缘切口,将LVAD流出道人工血管与升主动脉行端侧吻合,使用隧道钳将装置的电缆导线经腹部皮下穿出,并接电源,手术保留胸骨完整。手术时长476 min,转机时间117 min,术中止血困难,失血量1 000 mL,输注红细胞8 U,冰冻血浆1 210 mL,冷沉淀凝血因子16 U,血小板18 U。术后留置心包引流管1根,右侧胸腔引流管2根,在血管活性药物维持下安全转运至心脏外科ICU。术后20 h拔除气管插管;术后第7天转回普通病房;术后第20天,心脏超声检查显示LVEF56%,6分钟步行试验(6-minute walking test,6MWT)310 m;术后第21天顺利出院。回访4个月心脏超声检查显示LVEF62%,患者回归日常生活,电缆导线伤口愈合良好,遵医嘱每晚口服华法林3 mg,国际标准化比值(international normalized ratio,INR)2.46,无出血、栓塞征象,6MWT 500 m。

2 护理

2.1 充分的术前准备

患者处于心力衰竭终末期,病情随时恶化,LVAD技术先进,在国内相关成功病例经验稀缺,手术风险大,给患者及家属带来较大的心理负担。责任护士与主管医生采用多模式的宣教方式向患者及家属介绍疾病相关知识、手术过程、术后护理要点、手术室及ICU环境,及时解答疑问,帮助患者及家属缓解紧张、焦虑等负性情绪。微创植入LVAD,手术操作精细复杂,医院协调组织心脏大血管外科、重症医学科、麻醉科、心血管内科、超声医学科、输血科、手术室、康复科等多学科团队,对患者的临床资料进行充分探讨和术前评估,制定详尽的手术操作流程和细节,并在手术前1 d进行集中培训、操作预演,完善应急预案,以提高各部门协调配合能力。

2.2 右心功能监测

LVAD植入术后患者左心室泵血功能改善,右心回心血量增加,血泵转动时会引起室间隔向左移动[4],极易诱发右心衰竭,需要严密监测右心功能。该例患者术后返回心脏外科ICU,予心电监护,予动脉血压及漂浮导管监测,必要时行经食管超声心动图检查,评估右心容量及心功能变化。患者转入ICU时脉搏70次/min,平均动脉压为76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),肺动脉压为31/19(24)mmHg,中心静脉压(central venous pressure,CVP)13 mmHg,转速2 700转/min,血流速3.5 L/min,血红蛋白80 g/L。遵医嘱予以下治疗与护理:优化容量管理,量出为入,保持出入量负平衡状态;监测心率、平均动脉压、CVP、每小时出入量,根据患者情况调节多巴胺、肾上腺素、呋塞米的泵入速度,每2 h 1次监测CVP,平衡利尿与补液,将心率控制在90～100次/min,平均动脉压控制在70～80 mmHg, CVP控制在6～9 mmHg, 尿量控制在1.0～2.0 mL/(h·kg);患者血红蛋白80 g/L,输注红细胞4 U,改善机体携氧能力。监测肺血管阻力:术后持续经漂浮导管监测右心室压、肺动脉压、肺动脉楔压,根据压力情况调节血泵流速,调整前列地尔、硝酸甘油泵入速度。通过经食管超声心动图检查了解室间隔位置与右心室容量,避免因转速过快导致室间隔左移、右心容量负荷过重。通过调整泵入速度,该患者平均肺动脉压保持在28～36 mmHg,肺动脉楔压6～11 mmHg。

2.3 呼吸道管理

RESHF患者左心房内压力高,肺静脉回流受阻,肺部长期淤血[5],加之LVAD手术气管插管、全身麻醉、体外循环转机时间长、手术创伤大,肺功能严重受损,术后需进行严密的呼吸道管理。该患者术后气管插管呼吸机辅助通气,选择压力控制通气模式, FiO2100%,呼气末正压(postive expiratory end pressure,PEEP)5 mmHg,舒适化镇静镇痛,予盐酸右美托咪定泵入,根据需要调整泵入速度,使Richmond镇静-躁动评分(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS)达到-2至-1分。术后20 h拔除气管插管,予无创呼吸机序贯辅助呼吸,逐渐缩短辅助时间,直至经鼻高流量氧疗。该患者术后痰多黏稠,咳痰乏力,予雾化吸入,振动排痰,采用激励式肺量仪训练吸气肌肌力3～5次/组,每天3组,指导患者进行有效咳嗽。术后第4天患者出现胸闷、气促,胸部X线检查提示双侧胸腔积液伴邻近肺组织不张,予穿刺排液,胸闷、气促症状改善。

2.4 抗凝管理

LVAD 植入后导致出血和血栓事件的发生率在成人患者中高达30%,血栓和栓塞导致的脑卒中等不良事件严重影响患者的远期预后,因此抗凝管理至关重要[6]。患者6年前行主动脉生物瓣膜置换,术前7 d停止口服阿司匹林和硫酸氢氯吡格雷,予低分子肝素皮下注射进行桥接抗凝,控制激活全血凝固时间<175 s,防止手术出血。术后24 h内无活动性出血,胸腔引流量小于50～60 mL/h,持续6 h后予静脉泵入肝素钠抗凝,观察胸腔引流液颜色是否变鲜红色,记录每小时引流量。术后48 h,该患者活化部分凝血活酶时间为55 s,维持肝素纳泵注的同时予华法林3 mg每天口服1次,术后72 h活化部分凝血活酶时间68 s,INR 2.2,停止使用肝素纳,继续予华法林3 mg口服,将INR控制在2.0～2.5,抗凝治疗过程中监测INR、活化部分凝血活酶时间、血红蛋白浓度,记录引流量,观察皮肤、黏膜有无淤血、瘀斑以及大便颜色等。该患者住院期间未出现血栓、出血等情况。

2.5 预防感染

感染是LVAD植入术后患者的主要不良事件,也是导致危重结局以及再入院率和病死率升高的主要相关因素[7]。术前5 d,使用2%莫匹罗星擦拭患者鼻腔,以预防耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染引起的肺炎,检查口腔、牙齿状态,处理口腔感染、龋齿等问题,术前2 d使用 4%氯己定擦洗全身,范围从下颌至脚趾,共2次,术前4 h开始使用头孢呋辛+万古霉素+氟康唑静脉滴注,术前24 h更换所有有创管路。LVAD植入患者经皮电缆导线出口处皮肤容易感染,传动系统的牵引损伤使皮肤失去完整性,造成器官感染而形成生物膜[8],因此经皮电缆导线的护理至关重要。护士七步洗手法洗手后佩戴无菌手套,用酒精棉片对暴露的电缆导线擦拭消毒2次。移除电缆导线出口处原有敷料并丢弃,移除手套并丢弃,观察经皮电缆导线出口处皮肤,有无红肿、渗血、渗液等异常情况,拍摄伤口照片以记录,若伤口处有血痂或其他污物可用等渗盐水清洁棉片清除。 戴无菌手套,取用酒精棉片对经皮电缆导线出口处消毒,消毒面积大于敷料粘贴面积,由内向外进行单向消毒,不可反复擦拭。用蘸满氯己定消毒液的海绵棒,重复上述操作,消毒后待干时不可使用任何手段加快干燥过程。一手用无菌纱布包裹远处电缆导线使其腾空,另一手持酒精棉片由近心端向远心端消毒经皮电缆导线,须消毒2次及以上,勿拉扯经皮电缆导线,同一片酒精棉片不可反复擦拭。将含银离子的保护扣扣在经皮电缆导线出口处。用无菌棉签蘸取皮肤保护剂均匀涂抹在将要粘贴敷料的皮肤范围上,待干。将无菌敷料无张力粘贴在伤口周围,伤口尽量在敷贴的中心位置。抚平敷料的四边避免卷翘。取另一小块敷料固定露出的经皮电缆导线,采用高举平台法无张力粘贴固定。取固定扣选取患者腹部合适的位置进行粘贴,将除颤绝缘套处卡进固定扣中完成双固定。患者术后体温36.3～37.5℃,白细胞计数波动在(3.6～11.8)×109/L,电缆导线出口固定位置的皮肤无红肿热痛情况。

2.6 康复训练

LVAD植入术后患者左心射血功能明显提升,组织灌注增加,机体功能改善,但患者术前由于心功能差,以卧床休息为主,肌肉力量下降,加之手术对机体造成的创伤,需系统的康复训练来促进患者功能恢复,提升生活质量。呼吸训练:患者气管插管拔除6 h后根据患者感受抬高床头,训练左右翻身,逐渐过渡至半卧位,指导患者进行腹式呼吸、吹纸训练,建立正确的呼吸模式。术后第7天开始进行肌力训练:采用握力器对上肢肌力进行训练,训练强度由2.5～18.0 kg递增,每天3组,每组20个;采用功率车对下肢力量进行训练,从卧床过渡到坐位功率车,由0～15 W递增,隔天1次,每次25～30 min。术后第8天开始进行平衡功能训练:从床边站立训练、原地迈步训练、步行训练器辅助行走训练、坐位起身训练、手推车辅助行走,逐渐过渡到独立行走。术后第15天开始进行有氧运动训练:从病区内行走、上下楼梯到院区内活动,每天1次,每次30 min。安全管理:训练前检查电缆导线固定是否妥当,排除活动过程中产生牵拉的风险,训练过程中由护士全程陪同,动态评估患者心率、血压、疲劳程度,维持心率不超过120次/min,平均动脉压维持在70～90 mmHg,血流速控制在3.0～6.0 L/min,转速控制在2 500～2 900转/min;Brog疲劳评分12～13分。患者术后第20天6MWT 310 m,4个月后回访6MWT 500 m。

2.7 出院指导

患者及家属对LVAD的相关管理能力是患者生命安全和生活质量的重要决定因素。患者转入普通病房1周后,护士采用培训材料、相关视频结合实践对患者及家属进行指导,内容包括LVAD管理、经皮电缆导线维护、报警的识别与处理、更换电池操作、凝血监测、日常生活注意事项等,并逐项进行考核直至考核通过,方达出院标准。建立主管医生、工程师、药剂师、心血管专科护士、患者及照护者沟通群,解决与指导患者日常问题。

3 小结

LVAD能有效延长RESHF患者的生命,改善患者的生活质量,是心脏移植过渡的有效治疗方法。本案例通过充分的术前准备,顺利植入LVAD,获得满意疗效。但LVAD的植入只是延长RESHF患者生命的开始,后期右心功能监测、呼吸道管理、抗凝管理、预防感染、康复训练、出院指导等是患者生命安全、生活质量满意的重要决定因素,亟待建立医院-社区-家庭联动的健康保障支持系统。