一站式经导管主动脉瓣置换术联合经皮冠状动脉介入术治疗主动脉瓣反流一例

陈祥洲 胡正 陈静

患者,女,71岁,因“喘气2月余,加重1天”于2021年3月21日入住我科。患者2个月前无明显诱因出现喘气不适,活动后加重,偶有咳嗽、咳痰、头昏,无明显胸闷、胸痛、恶心、呕吐、咯血、盗汗,未做特殊处理,半个月前于外院就诊,予抗感染、止咳、化痰、改善循环等对症治疗,1天前患者自觉喘气加重,遂至我院进一步治疗。既往史:外院冠状动脉CT血管造影检查提示冠心病;慢性阻塞性肺疾病、肺部恶性肿瘤、脑萎缩、脑梗死、高脂血症;无高血压、糖尿病病史。入院体格检查:T 36.9 ℃,P 121次/分,R 20次/分,Bp 137/56 mmHg。烦躁不安,颈静脉无怒张,双肺呼吸音粗,双肺满布湿啰音;心前区无隆起,心界向左扩大,心率121次/分,律不齐,主动脉瓣第一和第二听诊区可闻及4/6级舒张期杂音;腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及;双下肢无水肿。入院查超敏肌钙蛋白Ⅰ 2.243 ng/ml,氨基末端脑利钠肽前体14 372.00 pg/ml;心电图示窦性心律,左心室高电压伴ST-T改变;经胸超声心动图(TTE)示主动脉瓣关闭不全并重度反流,反流量74 ml,升主动脉内径33 mm,肺动脉平均压力20 mmHg,左心房舒张末期内径38 mm,左心室舒张末期内径56 mm,右心房舒张末期内径31 mm,右心室舒张末期内径21 mm,左心室射血分数45%。临床诊断:瓣膜性心脏病:重度主动脉瓣关闭不全,纽约心脏病学会(NYHA)心功能Ⅳ级;冠心病;高脂血症。主动脉多层螺旋CT血管成像显示主动脉瓣为三叶瓣,平均内径24.9 mm,瓣环周长78.7 mm,瓣膜未见钙化,左心室流出道(瓣下4 mm)平均内径26.0 mm,周长84.1 mm,升主动脉平均内径35.9 mm,周长112.7 mm,瓦氏窦直径32.6 mm×33.6 mm×35.1 mm,窦管交界处平均内径31.3 mm,周长98.4 mm,左冠状开口距瓣环的高度12.2 mm,右冠状开口距瓣环的高度16.7 mm,胸腹主动脉和股动脉未见明显的迂曲及钙化,左侧股动脉最狭窄处7.8 mm,右侧股动脉最狭窄处8.0 mm。美国胸外科医师协会评分系统(STS)评分为8.48%,外科手术风险较高,经严格评估后拟行一站式经导管主动脉瓣置换术(TAVR)联合经皮冠状动脉介入术(PCI)治疗。患者于局麻下经右侧桡动脉入路行多位体造影示:左冠状动脉主干未见明显狭窄,前降支近端80%狭窄、近中段50%狭窄,回旋支中段30%狭窄,右冠状动脉近中段30%狭窄。于前降支病变处置入支架两枚(2.75 mm×24.00 mm,3.00 mm×19.00 mm),复查冠状动脉造影显示支架置放满意,无残余狭窄,心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流3级。随后于全麻下行TAVR,经左侧锁骨下静脉路径留置临时起搏器,以右侧股动脉为瓣膜输送系统入路,左侧股动脉为辅路径。经左侧股动脉送弯头猪尾导管至无冠状动脉窦底进行造影,可见主动脉瓣重度反流。根据术前CT评估选择29 mm Venus-A瓣膜支架,瓣膜输送系统跨越主动脉瓣口至瓣环水平,根据造影确定位置,起搏心率180次/分,调整瓣膜位置准确释放,复查造影显示瓣膜支架位置固定良好,无主动脉瓣反流(AR)及瓣周漏。患者术后生命体征平稳,术后2h复查心电图提示:窦性心律,完全性左束支传导阻滞。术后第2天复查TTE示:主动脉瓣置换术后,未见反流,置换的主动脉瓣未见明显瓣周漏及前向高速射流,升主动脉内径33 mm,肺动脉平均压力18 mmHg,左心房舒张末期内径32 mm,左心室舒张末期内径46 mm,右心房舒张末期内径32 mm,右心室舒张末期内径22 mm,左心室射血分数52%。术后第8天动态心电图显示完全性左束支传导阻滞消失,未见明显高度房室传导阻滞及心脏停搏。患者恢复良好,顺利出院,出院后定期来我院门诊复查,随访期间无特殊不适,2021年9月复查TTE示:主动脉瓣置换术后,未见反流,置换的主动脉瓣未见明显瓣周漏及前向高速射流,升主动脉内径30 mm,肺动脉平均压力18 mmHg,左心房舒张末期内径35 mm,左心室舒张末期内径44 mm,右心房舒张末期内径32 mm,右心室舒张末期内径18 mm,左心室射血分数56%。

讨 论

本病例为“一站式”TAVR+PCI治疗单纯性AR。最新指南并未将单纯性AR纳入TAVR治疗的适应证[1],这主要是与单纯性AR患者瓣膜病变的特点相关:(1)瓣膜往往钙化程度不严重,甚至没有钙化,不能为人工瓣膜提供稳定的锚定点[2];(2)通常存在主动脉根部和升主动脉的异常扩张,选择合适尺寸的瓣膜是一大难点[3]。但考虑到患者外科手术风险高及术前主动脉多层螺旋CT血管成像显示患者主动脉根部解剖结构适合经股动脉途径的TAVR,且国内外已有运用TAVR治疗单纯性AR的病例报道,故决定在有一定经验的本中心行TAVR。

目前国内外报道运用TAVR治疗单纯性AR的病例主要选择的是J-valve瓣膜,这是一种经心尖入径的瓣膜,具有较好的锚定装置,适合单纯性AR患者[4]。该瓣膜只能通过开胸经心尖途径植入,但多项研究数据表明,与经心尖入路相比,经股动脉入路术后相关并发症的发生率较低,住院时间也更短[5-7]。由于本例患者的外科手术风险高且主动脉根部及升主动脉扩张并不明显,而我国TAVR经验80%以上可选择股动脉入路,在经过严格评估后选择使用Venus-A瓣膜经右侧股动脉入路。

本例患者的术中造影结果显示存在严重的冠状动脉狭窄,TAVR术前分期或术中同期行PCI治疗能否为其带来额外的临床获益尚不明确。Faroux等[8]对多项研究进行综述得出如下结论:无论是TAVR术前分期行PCI还是TAVR术中同期行PCI,其临床结局类似。考虑到分期PCI并不能使患者获益,在慎重考虑后决定行同期PCI,对病变严重的前降支进行支架置入处理,过程顺利。

综上,本病例为“一站式”TAVR+PCI治疗单纯性AR,与国内外报道的相关病例不同的是,我们采用的是经股动脉途径的Venus-A瓣膜而非经心尖途径的J-vavle瓣膜,主要是因为患者无法耐受外科手术,且其升主动脉和主动脉根部未出现明显的扩张,而现有的经股动脉途径的瓣膜尺寸可满足患者的需求,在综合考虑住院时间、操作的复杂性及远期预后等因素后选择经股动脉入路的TAVR治疗,并在TAVR术中同期行PCI,手术结果显示是可行的,随访结果也较好。需要注意的是,对于有严重解剖学改变的AR患者,若能够耐受外科手术仍首选外科治疗。AR患者本身的特点使TAVR更具挑战性,同时在选择瓣膜方面也需更加谨慎,尺寸多样、不依赖瓣膜钙化或瓣膜的过度扩大来进行锚定、可重新定位或回收等或许是治疗AR的理想瓣膜所具备的特点[9]。本病例为TAVR适应证的扩展提供了一些依据,也为相关病例的治疗提供了参考经验。