晚期上皮性卵巢癌误诊为盆腔结核一例

盖敏雪，王洪庆，王玉佳，李玲玲，李长忠

中国是全球第二大结核病高负担国家，约占全球结核病病例总数的9%[1]。其中盆腔结核多继发于肺结核，是一种少见且难以确诊的疾病，其腹痛、腹水、盆腔肿块和糖类抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）升高等特点与晚期上皮性卵巢癌极度相似[2]。而且盆腔结核没有特征性的临床表现和辅助检查特点，当穿刺活检未能查见结核病灶或卵巢癌灶时，二者的鉴别诊断尤为困难。报告1 例晚期上皮性卵巢癌误诊为盆腔结核病例，总结并对比女性盆腔结核和晚期上皮性卵巢癌的特点，为提高临床诊断准确率并指导下一步治疗积累经验。

1 病例报告

患者 女，60 岁，因腹胀1 个月余，于2023 年1 月1 日就诊于山东省立医院（我院）妇科。绝经13 年，孕3 产3。否认高血压、糖尿病和冠心病等常见病史，否认肝炎、结核等传染病史，29 年前行双侧输卵管结扎术，否认其他手术及重大外伤史。患者无卡介苗注射史。约1 个月前患者因腹胀就诊于当地医院，行妇科超声示腹水，左侧附件区囊肿约8 cm。当地医院给予腹腔穿刺抽取腹水减压治疗，抽出大量草黄色腹水。全腹部CT 检查示：左侧附件区囊实性占位，大量腹水，腹膜增厚，考虑左侧卵巢癌并腹膜转移。行B 超引导下卵巢占位组织穿刺示：送检组织为纤维脂肪结缔组织及少许腺上皮细胞，局部钙化，未见肿瘤成分。患者为求进一步诊疗就诊我院。体格检查：体温36.5 ℃，脉搏88 次/min，呼吸22 次/min，血压110/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），液波震颤阳性，因腹胀致子宫及双侧附件扪及不清。肿瘤标志物检查示：CA125为235.00 U/mL，人附睾蛋白4（human epididymis protein 4，HE4）为487.00 pmol/L。腹部超声示：盆腹腔内探及大量液性暗区，较深处约13.6 cm。盆腹腔CT 平扫+增强示：腹腔及腹膜后未见明显肿大淋巴结；大网膜增厚，局部呈结节状；右侧附件区见囊实性异常密度灶，大小约3.4 cm×2.6 cm，增强扫描呈不均质强化，边界不清；子宫正前方见一囊性占位，大小约5.0 cm×5.0 cm，内见点状致密灶。考虑附件区肿瘤并大网膜转移。鉴于患者卵巢占位组织穿刺病理未见肿瘤成分，为明确诊断，连续3 d 留取患者腹水送脱落细胞学检查，均未查见癌细胞。为排除其他疾病，行相关鉴别检查。结核菌素试验阳性，腹水生化示：腹水抗酸染色和痰结核分枝杆菌检测均为阴性，结核分枝杆菌γ 干扰素为482.69 pg/mL（阳性）。胸部CT 示：左肺上叶上舌段、右肺下叶背段各见一实性结节，直径约0.3 cm；双肺胸膜下见多发斑片、纤维条索状密度增高灶，双肺下叶为著，边界欠清，与胸膜相连；双侧胸腔见少量液性密度灶。诊断为：双肺硬结灶；双肺少许炎性、纤维灶；双侧胸腔积液。追问病史，患者配偶母亲有结核病史。综上，结核不排除，于2023 年2 月1 日转入专科医院进一步诊疗，胸部CT 示：右肺上叶后段见结节状高密度灶，边缘模糊，密度不均，双肺下叶见少许条索灶；考虑肺结核可能。结合我院盆腹腔CT 结果，专科医院诊断为盆腔结核待排。为明确诊断，行腹腔镜下腹膜病灶活检，病理提示：送检组织查见腺癌，呈乳头及微乳头结构，结合免疫组织化学染色考虑卵巢浆液性癌转移。患者遂再次入我院，于2023 年2 月22 日行剖腹探查术，术中见：淡黄色浑浊腹水2 000 mL，壁层腹膜增厚质脆，广泛散布乳头状结节，大小不等，大者约1～2 cm，灰白质脆；腹腔内肠管错综粘连，相互粘连挛缩成团，失去正常肠型；肠管及系膜表面亦布满结节，大小不一，质硬；肠管间无明显间隙，质硬，活动差；小肠系膜挛缩成团，肝脏表面见粟粒样结节；盆腔封闭，子宫及双侧附件未探及。取肠管病灶及腹膜病灶送病理检查，结果回报：送检组织中均查见癌；局灶呈肉芽肿性炎并坏死。免疫组织化学染色示：配对盒基因8（paired box gene 8，PAX8）（部分+），细胞角蛋白7（cytokeratin 7，CK7）（+），P16（+），P53（+），肾母细胞瘤基因1（Wilms tumor gene 1，WT1）（+），雌激素受体（estrogen receptor，ER）（小灶性+），孕激素受体（progesterone receptor，PR）（小灶性弱+）；特殊染色结果：抗酸染色（-）。诊断为卵巢浆液性癌ⅢC 期，病变严重且广泛，无法行满意的肿瘤细胞减灭术。给予患者4个疗程紫杉醇+卡铂方案行新辅助化疗，于2023 年6 月14日在气管插管全身麻醉下行间歇性卵巢肿瘤细胞减灭术，切除子宫、双侧附件、大网膜、小网膜和腹壁结节病灶等送病理检查，结果回报：（双侧卵巢、输卵管）均查见浆液性癌；（子宫）前壁浆膜面粗糙，可见钙化，考虑肿瘤治疗后改变；（大网膜）查见癌结节，（腹壁结节）未查见癌。免疫组织化学染色示：P53（弥漫+），ER（20%+），PR（-），P16（弥漫+），WT1（+），Ki-67（10%+）。术后给予患者2 个周期的紫杉醇+卡铂方案辅助治疗，2023 年7 月15 日血CA125 为12.50 U/mL，HE4 为84.50pmol/L，对一线含铂药物治疗达到完全缓解。鉴于患者乳腺癌相关基因（breast cancer-related gene，BRCA）检测结果为阴性，化疗结束后给予尼拉帕利维持治疗，目前仍在随访中。

2 讨论

盆腔腹膜结核根据病变的特征可以分为渗出型和粘连型。渗出型以渗出为主，腹膜及盆腔脏器浆膜面布满无数大小不等的散在灰黄色结节；粘连型以粘连为主，特点为腹膜增厚，与邻近脏器之间发生紧密粘连，粘连间的组织常发生干酪样坏死[3]。当盆腔结核与上皮性卵巢癌鉴别困难时，选择抗肿瘤治疗还是抗结核治疗成为困扰临床医师和影响患者病情的重要问题。以下几个方面的对比可以帮助临床医生综合鉴别疾病。

2.1 临床表现盆腔结核和晚期上皮性卵巢癌均常伴有腹盆腔持续钝性疼痛和腹胀。结核患者发热的持续时间较长，多达数周以上，且多为长期午后潮热，呈低度或中度发热[4]。恶性肿瘤患者出现的发热可能为肿瘤合并感染所致的发热、化疗药物所致的药物热以及肿瘤本身引起的发热。萘普生试验可以帮助区分肿瘤性发热和非肿瘤性发热，萘普生及其他的非甾体抗炎药可以有效地缓解和控制肿瘤性发热，有效率为82%～90%[5]。本例患者入院时体温正常，无既往长期低热病史，不符合结核发热特点。典型盆腔结核特别是粘连型结核性腹膜炎在腹部触诊时可触及腹壁柔韧感，但腹壁柔韧感也可见于癌性腹膜炎患者[6]。该患者体格检查并未触及腹壁柔韧感，可初步排除粘连型结核性腹膜炎可能。由于大量腹水所致腹胀，本例患者腹部张力大，腹盆腔扪及不清，无法通过初步体格检查鉴别渗出型盆腔结核和晚期上皮性卵巢癌。

2.2 实验室检查CA125 是一种非特异性上皮性肿瘤标志物，其水平的升高在疾病过程中继发于腹膜受累，因此CA125 不能用来区分卵巢恶性肿瘤和结核病[7]。HE4 作为上皮性卵巢癌的一项重要检测指标，可能对于上皮性卵巢癌和盆腔结核的鉴别诊断具有一定意义[8]。造成本例患者误诊的原因之一便是忽视了HE4 对卵巢癌辅助鉴别的重要性。虽然CA125 的升高无法区分卵巢恶性肿瘤和结核，但CA125 和HE4 检测结果均升高对于诊断上皮性卵巢癌、排除盆腔结核具有重要意义。盆腔结核患者结核抗体检测、血沉和腹水腺苷脱氨酶（adenosine deaminase，ADA）往往具有指示意义。涂片抗酸染色寻找抗酸杆菌和结核分枝杆菌培养可确诊结核，但敏感度低[9]。聚合酶链反应检测结核分枝杆菌DNA或腹水ADA 方便快捷，但特异度较低[10]。卵巢癌患者腹水中若查见脱落的肿瘤细胞，可帮助鉴别。本例患者便是因为穿刺活检组织病理未见肿瘤成分，选择连续3 d 留取患者腹水送脱落细胞学检查以寻找肿瘤细胞，结果均未查见癌细胞，造成误诊。

2.3 影像学表现盆腔结核的超声表现主要有腹腔积液和盆腔包块；包块可因粘连表现为实性包块，也可因病灶的渗出而表现为囊性包块。该特点往往与卵巢癌患者B 超下显示存在囊实性占位难以区分。盆腔结核患者腹水内纤维分隔、腹膜和网膜增厚、肿块边界模糊和彩色多普勒血流显像等或可帮助与卵巢癌相鉴别[11]。结核性腹膜炎的腹部CT 表现为腹膜平滑增厚和网膜脏污。腹膜癌和卵巢癌通常表现为结节性腹膜增厚和结节性网膜[12-13]。然而同本例患者一样，很多患者CT 报告中往往仅显示腹膜增厚，而无平滑增厚还是结节性增厚的详细描述。因此，盆腔结核和晚期上皮性卵巢癌的诊断离不开影像科医生和妇科医生的沟通与协作。

2.4 病理诊断当盆腔结核和上皮性卵巢癌诊断无法鉴别时，腹腔镜探查和宫腔镜活检对于确诊具有重要意义[14]。腹腔镜探查可以直接查看患者盆腹腔病灶情况，对肉眼可疑病灶取活检行病理检查或取腹腔积液进行结核分枝杆菌培养，可提高诊断率。如果无法进行腹腔镜探查，也可行剖腹探查术。术中做好扩大手术范围和送快速冰冻切片病理检查的准备。本例患者术中见壁层腹膜增厚，质脆，广布乳头状结节；脏器表面粟粒样结节以及盆腔封闭等特征均指向晚期卵巢癌，经常规病理和免疫组织化学确诊。生殖器结核通常首先发现在输卵管，其次是子宫内膜、卵巢、宫颈、阴道和外阴[3]。宫腔镜检查对于诊断子宫内膜结核有重要意义。在绝经后妇女中，由于没有子宫内膜的脱落，结核性肉芽肿可发展为干酪化；在育龄期妇女中，结核性子宫内膜炎很少干酪化，随着月经周期的进展，肉芽肿组织逐渐增多[15]，建议在月经前分泌期晚期进行子宫内膜活检。

2.5 本例诊治经验该患者最初因腹胀、腹水、左侧附件区包块、CA125 和HE4 升高考虑卵巢癌，但卵巢占位组织穿刺病理未见肿瘤细胞，连续3 d 留取患者腹水送脱落细胞学检查也均未查见癌细胞。遂行结核鉴别检查：患者家属有结核病史，未注射过卡介苗但结核菌素试验阳性，结核分枝杆菌γ 干扰素阳性。胸部CT 示：右肺上叶后段见结节状高密度灶，边缘模糊，密度不均，双肺下叶见少许条索灶，考虑肺结核可能。由于患者多项结核相关检查结果阳性，考虑血CA125 在结核病中也可表现为升高，加之忽略了CA125 和HE4 联合检测对诊断上皮性卵巢癌的特异性，造成了该患者被误诊为盆腔结核。当临床工作中盆腔结核和晚期上皮性卵巢癌诊断困难时，热型、腹痛、腹胀和腹壁柔韧感等临床表现，CA125和HE4 联合检测、腹水脱落细胞学、结核抗体检测、血沉、腹水ADA、涂片抗酸染色和结核分枝杆菌培养等实验室检查，纤维分隔、彩色多普勒血流显像和腹膜、网膜平滑增厚或结节性增厚等影像学表现均可以有效辅助鉴别诊断。宫腔镜、腹腔镜或开放手术取活检行结核分枝杆菌培养和病理检查为诊断金标准。

总之，盆腔结核临床表现及辅助检查缺乏特异性，经常与晚期上皮性卵巢癌相混淆。应结合临床症状、相关的辅助检查和病理结果综合判断并做出诊断，降低盆腔结核和上皮性卵巢癌的误诊率，尽快给予针对性治疗，避免延误病情。