服抗癌药 防肾损伤

吕　群

抗癌药有多种副作用，其中对肾脏的毒性作用更为严重，可威胁患者生命。抗癌药引起的肾脏损伤可分为速发型与迟发型两大类。

速发型可发生在刚刚给药之后或1周之内，其原因可能由于变态反应，或是直接损伤肾组织。具有代表性的药物如甲氨喋吟、氯氨铂等。另外，治疗白血病或恶性淋巴瘤由于用药量大，体内癌细胞短时间内大量崩溃，则可出现机体多种脏器功能不全和弥散性血管内凝血、急性肾功能衰竭，此变化为“肿瘤细胞崩溃综合征”。也属速发型肾脏损伤。预防“肿瘤细胞崩溃综合征”最基本的方法是，应用抗癌药时要保持尿中酸碱度在pH7.0以上。并要保持足够尿量。一般可在500毫升补液中加入7％碳酸氢钠40毫升，最好给予醋唑磺胺300毫克以利尿。但可使尿呈酸性的利尿药如速尿类，则禁忌使用。

迟发型肾损伤是由于抗癌药或其代谢产物从肾脏排出时，缓慢刺激肾脏所致，往往与用药总量有关。甲氨喋呤进入人体，90％以上从肾脏排出，常因在肾小管形成甲氨喋吟结晶而阻塞肾小管。此种结晶形成，多数与尿中药物浓度和酸碱度有关。酸性尿或用药量过大则容易形成。大剂量(50～250毫克／千克)投药时，60％患者血中肌酸酐可升高50％。个别患者可因急性肾功能衰竭而导致死亡。因此大量投药时必须了解患者全身情况，确认其肾、肝以及骨髓造血功能正常。同时，甲氨喋呤不得与磺胺、四环素、非甾体解热镇痛药、速尿(使尿变酸性的利尿药)等同用，否则可增强肾毒性。用药过程要注意补液和维持尿的偏碱性。

环磷酰胺及异环磷酰胺均为尿中排泄型药物。环磷酰胺给药后2日内62％从尿中排出，常用量一般对肾不致产生大问题，如大量投药(每千克体重50毫克)可引起肾小管特异性损伤，出现抗利尿激素分泌异常的症状，尿量减少，尿渗透压升高，以及体重增加等。这些症状大部分在给药后4～8小时出现，一般24小时内即可恢复，可对症治疗。异环磷酰胺给药后24小时内从尿中排泄活性代谢产物。常规剂量下肾损伤出现频度不高。但中等剂量或大剂量给药时即可出现多尿、蛋白尿、意识障碍、肾性糖尿以及肌酸酐清除率下降和低血钾症等。一般肾损伤为可逆性。可对症处理。

丝裂霉素c引起的肾损伤与一次用药量关系不大。常因心功能衰竭、各类血细胞减少而继发急性肾功能衰竭，引起溶血性尿毒性综合征，发病率约0.9％～9.8％，多在给药终了后2～16个月才出现反应。它与5-氟脲嘧啶同用时发病率升高。主要症状为蛋白尿、血尿、白细胞减少、血小板减少、溶血性贫血、肺水肿以及肾功能衰竭。预防原则是控制总给药量，注意观察肾功能变化。

以上列举了几种抗癌药引起肾功能障碍的副作用，当然还有一些抗癌药也存在肾毒性。为了预防抗癌药导致肾功能障碍，可于用药前认真检查肾功能，要根据肌酸酐清除率掌握用药量的加减。一般每分钟大于60毫升，可按常规量用药；如每分钟为30～60毫升，除氯氨铂、甲氨喋吟应将给药量减至75％外。其他药物(如5-氟脲嘧啶、环磷酰胺、异环磷酰胺、丝裂霉素C、争光霉素、阿霉素、长春新碱等)仍可按常规量用药；如肌酸酐清除率小于30毫升，除阿霉素、长春新碱仍可按常规量用药外，其他各种药均应将药量减至50％～75％。