医改新局

杨中旭

随着十七大的临近，备受各界关注的医改方案出现了新的曙光。

9月22日，卫生部副部长高强在中国社会保障论坛第二届年会上阐述了卫生部官员医改的思路：三医联动，即医保体制改革、卫生体制改革与药品流通体制改革联动。

这已是近两个月来国家部委第三次就医改方案公开表态。

此前的8月14日，国家发改委社会发展司在一篇文章中透露说，“医改方案的总体思路和框架已经基本形成”。

而国家发改委副主任张晓强也在一次论坛上表示，医改方案将不日公布，向社会征求意见。

自两年前的医改大讨论起，尤其是一年前多部委医改协调小组成立以来，新医改方案一直为各界所热望。卫生部医政司原司长于宗河对本刊表示，近两三年来各界对医改的关注度，“超过了过去20年医改的总和。”

投入渐多

2003年的SARS危机之后的两年，政府开始大幅增加公共卫生事业的投入，并逐渐建立起了有效的经费保障机制和突发公共卫生事件应急机制。

在公共卫生的漏洞不断被打上补丁之后，以时任卫生部副部长朱庆生的一番讲话为标志，“看病难、看病贵”这一问题浮上水面。

早在2000年，世界卫生组织对191个会员国的卫生系统分三个方面进行了绩效评估。在卫生负担公平性方面，中国被排列在第188位，即倒数第四位，仅比巴西、缅甸、塞拉利昂稍强。而在1979年该组织的评估中，中国是世界上医疗最公平的国家之一。

2004年11月4日，朱庆生对媒体透露，中国农村目前有四到六成的人看不起病。在中西部地区，因为看不起病、住不起医院，死在家中的人估计有六到八成。

卫生部农村卫生管理司副司长聂春雷随后给出的一组数据可以作为注脚：2003年中国农民的人均收入是2622元，农民如果住院，其平均费用是2236元。一年辛苦所得，刚刚能够支付医疗费。这之后，“因病返贫、因病致贫”这8个字被媒体广泛引用。

2005年7月，国务院发展研究中心社会发展部副部长葛延风将其主持的中国医改调查的报告交由《中国青年报》发表，其“中国医改基本不成功”的论断迅即引起了轩然大波。

就在舆论热议之际的8月10日，政府启动了SARS危机之后第二项重大的卫生改革，新型农村合作医疗开始试点。目标为2005年覆盖率40％，2008年覆盖率100％。

“本届政府对卫生事业的投入与改革，有着明显的轻重缓急，第一项是公共卫生，第二项是‘新农合”。《医院报》常务副社长赵淳对本刊说。

到了今年7月23日，全国城镇居民医保试点工作启动，将“城镇职工”之外的城镇人口，包括老人和儿童，尽数纳入医保范围，成为本届政府在卫生事业方面的第三项重大举措。

“第四项自然就是各界最为关心的医改方案了”，赵淳说，“但是，医改方案牵扯诸多方面的利益，同时需要充分而深入的讨论，花费时间也最长。”

协调方案

上世纪八九十年代，由于政府财政困难所导致的投入不足——政府对医疗的投入只占全国医疗总费用的17％，逼迫医院向市场化转型，“以药养医”成风，公立医院的公益性成分越来越少。在医改大讨论中，多数民众的意见是：既然医院定义为公益，政府就应该加大投入。

尽管如此，卫生部原副部长朱庆生也并未一笔抹杀那20年的改革。作为全国人大代表，他曾在2006年“两会”期间表示：“现在，谈不到要追究谁的责任。你也不能因为现在有了这个问题，就责怪当初，就否定医疗改革。因为如果没有当初的改革，医院也不会有现在这样的发展。所以看病难、看病贵的问题很复杂，要用历史的眼光来看待这个问题。”

而随着医改讨论的逐渐深入，劳动和社会保障部、财政部一些官员，以及北京大学、清华大学等一些主张市场化的专家连续向媒体发表意见，指出医改中出现问题，市场化并非罪魁祸首，未来的医改仍需借力市场这只无形的手。

2006年9月，多部委医改协调小组成立，发改委、卫生部、劳动和社会保障部、财政部成为其中和核心部委。3个月后的12月4日，多部委协调小组的首个具备操作性的方案由卫生部政策法规司司长刘新明提出，其核心内容为“补供方”，口号是“两层构架、双重保障”。在这项方案中，政府将为城市社区卫生医疗服务埋单(几乎为100％)。城市居民凭居民身份证即可到社区医院享受几乎免费的医疗服务，政府的总投资估算为2690亿元人民币。

在4大核心部委中，卫生部的方案在发改委处得到部分支持，其余两大部委均持保留意见。其中，劳动和社会保障部一直持“补需方”的立场。

据劳动和社会保障部测算，只要盘活三级医院的资源，让医护人员能够有序流动，只需补贴五六百亿即可重建社区医院。“患者理应拥有选择医院的权利，所以，应该选择‘补需方的模式”。多部委医改协调小组成员、社保部门的一位人士告诉《中国新闻周刊》。

“卫生部管医院，劳动和社会保障部管医保”，武汉大学政治与公共管理学院教授、医改专家王保真对本刊说，“所以前者更希望‘补供方，后者更希望‘补需方”。

到2007年1月，多部委医改协调小组调整了由各部委分别拿出方案的做法，改由包括北京大学、世界卫生组织在内的6家学术咨询机构“出牌”(后增加至9家)。6月29日，无党派人士、中科院副院长陈竺被任命为新任卫生部部长。据本刊了解，作为医改专家，陈竺在中科院副院长任上曾经拿出来4套医改方案，引起了广泛关注。

今年5月底，各家学术咨询机构的医改方案“过堂”。由于学者们更青睐市场化比重更多的方案，“补需方”遂成为多数方案的选择。

两个月后，随着“补需方”的城镇居民医保试点启动，学院派们普遍认为“补需方”已成医改方案主流。而劳动和社会保障部医疗保险司原副司长、中国医保学会秘书长熊先军向本刊表示：医改方案并未确定要“补需方”。

9月底，首个医改方案(讨论稿)下发给各个部委讨论，此前刘新明阐述的“两层构架、双重保障”建设社区医院的思路获得坚持，社区医院将采取陈竺力主的“收支两条线”制度；将建立基本药物制度，由国家统购统销；公立医院将管办分离，仿照上海模式，成立医院总公司，医护人员仍然不能自由流动，医院将丧失人权、财权。

方案起草者称，此举将割断公立医院牟利的冲动，从而缓解“看病难、看病贵”的现象。换言之，首个正式的医改方案选择了“补供方”。

接下来，据多部委医改协调小组成员透露，将在合适的时机向公众公开医改方案，并听取社会意见。