腹内高压的临床研究

刘　印　杨中华

腹内压(IAP)升高，如果不及时治疗，可导致潜在的致命的并发症——腹腔间隙综合征。为挽救病人的生命，必须知道如何监测腹内压及其相应处理。

1腹内压和腹内高压的定义

1.1 腹内压的定义 腹腔间隙综合征世界学会(WSACS)、危重病专家[1]国际组织定义腹内压为：腹腔内的压力就是IAP。像血压一样，IAP的单位用kPa表示。健康成年人休息状态时，IAP通常是0～0.7 kPa，但变化很大[1,2]。体位大小和影响肠蠕动的活动都能暂时升高IAP[3]。以前多次做过腹部手术的病人术后IAP可达1.3 kPa，幸运的是，这些防止外科并发症的升高能自我控制，对机体不会引起长期损害。

1.2腹内高压(IAH)的定义IAP长期或反复达到或超过1.6 kPa被称为腹内高压[1]。长期IAP升高可造成器官和组织不可逆性损害。

根据严重程度、发作速度和症状持续时间可将IAH分为急性和慢性IAH。急性IAH发病迅速，通常是腹部外伤或出血引起，脓毒症或其他危重病也有可能发生急性IAH。慢性IAH发作时间长，可数月到数年，腹壁和腹腔器官渐渐适应变化的腹腔环境[1]，慢性IAH可由肝硬变、病态肥胖、卵巢肿瘤和腹膜透析治疗引起。

1.3IAH的分级根据IAP的水平而对IAH分级，Ⅰ级：1.6～2.0 kPa，Ⅱ级：2.1～2.7 kPa，Ⅲ级：2.8～3.3 kPa，Ⅳ级：＞3.3 kPa。

2IAH对机体的影响

若不及时治疗IAH，IAH可影响整个机体，导致腹腔间隙综合征(ACS)、器官衰竭和死亡。

2.1对静脉系统的影响IAP一旦超过中心静脉压，达1.1～1.6 kPa时，静脉腔下部(IVC)、其他组织、腹腔器官和下肢受压，静脉回流障碍，前负荷下降，后负荷增加[4]。心输出量下降，静脉淤血增加，病人易发生周围水肿、深静脉血栓和肺栓塞(PE)。

2.2对胃肠系统的影响据证实IAP达2.7 kPa时导致肠血流下降61%，引起酸中毒和局部缺血[2]。伴随肠壁血流下降，损害肠组织，可发生脓毒症、伤口感染和裂开以及多器官功能障碍综合征[2,4]。

2.3对心脏的影响通常IAH病人可有低血压和代偿性心动过速，因胸腔内压增加和IVC受压[2,4]，导致中心静脉压和肺毛细血管楔压假性升高。为IAH病人胸部透视显示膈膜上升，胸内压增加，心输出量下降，进一步降低前负荷，直接压迫心脏[4]。

2.4对呼吸功能的影响IAH对呼吸功能[4]的影响主要包括胸廓扩张下降，PaCO2增加，PaO2和SPO2下降，峰压升高。

2.5对肾脏的影响肾对IAH尤为敏感，监测病人的入出量(I＆O)、血尿素氮和肌酸酐。IAH约2.0 kPa时，肾损害表现为少尿，IAH超过4.0 kPa时，肾循环和肾[2,4]受压可表现为无尿。必须记住的是这些压力是相对的，因它们受平均动脉压(MAP)和灌注压的影响，有些病人因多种疾病共存和MAP低，尽管IAH低也能发展成少尿和无尿。

2.6对中枢神经系统的影响IAH甚至能影响中枢神经系统，胸内压升高，影响静脉回流，病人颅内压有升高(ICP)的危险。如果病人有神经病理学改变，对ICP增加的治疗无效应考虑IAH。

2.7对多器官的影响随着IAH不断升高，可形成ACS。WSACS定义ACS：IAP超过或等于2.7 kPa，并伴有一个或多个器官功能障碍即可诊断为ACS。

2.7.1ACS分类ACS可分成原发性和继发性。原发性ACS因腹盆腔的肿瘤或手术直接损害引起，其病情发展迅速，需要立即手术治疗。继发性ACS因腹部以外的疾病引起，如脓毒症或癌症，也可因液体超负荷[5-9]引起。即使病人的受伤不在腹腔，对任何外伤、烧伤、手术后或脓毒症病人都应密切观察ACS。

2.7.2ACS的危险因子IAH如果得不到及时治疗，易发展为ACS，导致器官衰竭和死亡。ACS的死亡率高达75%，WSACS建议所有入住ICU的病人都应密切观察IAH/ACS的危险因子。如果病人有一个以上危险因子，就应为病人[1]测量基础IAP。IAH/ACS的危险因子包括以下：腹部手术或感染（胰腺炎、腹膜炎、脓肿），酸中毒（pH<7.2），主动脉交叉，菌血症/脓毒症，肠梗阻，凝血病人（血小板减少症），昏迷，液体摄入过多（24 h液体摄入大于5 L），低温（中心体温低于33℃），肝功能不良、肝硬变、腹水，机械通气或PEEP的使用，多种成分输血，骨盆骨折引起腹膜后血肿，肺炎，气腹/腹腔积血，怀孕，长期低血压，腹主动脉瘤破裂，严重烧伤，严重腹部或非腹部外伤，腹部切口密闭过紧或腹部外科包扎过紧。

3监测IAP

IAP最常见的测量方法膀胱压力测定法，是目前公认的间接测定IAP的“金标准”。

3.1测量方法可用特定的IAP监测包也可用大多数

ICUs用的测量工具：活塞、压力转换系统、双向Foley导尿管、夹子、一包盐水、IV调节管。具体操作方法是：患者平仰卧位，经尿道膀胱插入Foley导尿管，膀胱排空后，注入50～100 ml无菌等渗盐水，接压力计 ，调节转换器在耻骨联合水平，压力稳定后等30～60 s，读出呼气末时IAP数值。

3.2注意事项必须明白病人呼吸时压力可有0.3～0.5 kPa波动，记住注射进去的正常盐水，正确记录病人的出入量，根据病人的情况和医嘱每1～8 h测量IAP。脓毒症或神经性膀胱、怀孕、腹部包扎和过度粘连都能影响IAP的测量。膀胱外伤是膀胱压监测的绝对禁忌证。

4IAH的处理

4.1非手术治疗IAH病人治疗初期，大多数医生首先采取的是非手术治疗和“等等看看”的方法，而不是立即去手术室[4]。IAH病人2～4 h内输液体和血管加压素以维持心输出量和灌注压。不过，输液应谨慎，防止液体超负荷加重IAH/ACS[6]。非手術治疗包括药物的使用，如灭吐灵、新斯的明和普鲁斯的明以减少肠蠕动[1]， 镇静剂和麻痹剂常用于控制能增加IAP的有意识运动和焦虑。

4.2手术治疗降低IAP的侵入性方法包括穿刺术、血液透析、直肠冲洗和胃抽吸[1]。当IAP超过3.3 kPa并有器官功能障碍时应立即手术，如果IAP大于4.0 kPa，无论有无器官功能障碍都建议手术治疗。ACS病人手术，从剑突下到耻骨打开腹腔为肿胀的器官开一个口，解除液体过多的痛苦[4,10]。关闭切口一直等到腹腔器官恢复到正常大小。一旦决定手术，立即为病人做好术前准备。如果病人是清醒的，应保证病人明白病情以及处理意见，如果病人病情不稳定，医生可在床边为病人腹部减压，如果病人不能机械通气应该请麻醉师和呼吸师为病人插管。手术能迅速改善病情，降低腹部压力改善胸壁顺应性，更有效的呼吸[4]。当膈膜接近正常位置时，心输出量开始正常化，增加的ICP降低[2,11]，尿输出量趋于正常，不过，肾恢复需要一些时间。但外科减压仍有一定危险，IAH能引起外周循环的静脉淤血，手术加重了栓塞和PE发生，为防止PE，外科医生可在IVC处放置过滤器。手术后，应继续观察病人的生命体征、IAP和全身各系统器官功能，任何IAH增加或器官衰竭的体征都应马上去除敷料并进一步外科处理。随着腹部器官肿胀的减退，器官将重新适应腹腔的大小，恢复期间应间断关闭腹部切口。

IAH病人的恢复是漫长而复杂的。细致的IAP监测能准确预测IAH病人的病情变化，及早防止ACS的发生，提高病人的生存率。出院前需要為病人做详细的出院计划，保证病人安全回家。

参考文献

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（收稿日期：2007-06-27）