王浩赵巍袁宏
经验交流
MED镜下对变异神经根处理的探究
王浩赵巍袁宏
目的总结显微内窥镜下椎间盘摘除术(MED)治疗腰椎间盘突出症时所见神经根的变异情况,探讨术中神经根解剖变异时的对策。方法自2006年10月至2008年10月采用MED治疗125例腰椎间盘突出症患者,术中发现4例存在神经根变异,发生率为3.2%,Kadish分型均为Ⅱ型。其中L4/5间隙2例,L5/S1间隙2例。4例均在内窥镜下经过细致辨别确定为神经根解剖变异并在术中采取扩大显露范围、小心牵离受压神经根、彻底减压等操作。结果4例神经根变异患者术后无神经根损伤,术前症状体征消失,随访6个月无复发。结论腰骶神经根变异发生率低,但术中应予以重视。对术前突出节段与神经根损害、影像学表现与临床症状不完全符合的病例应考虑神经根变异的可能。MED镜下可清晰辨别突出椎间盘与变异神经根的毗邻关系,有效防止神经根损伤的发生。
腰椎间盘移位;内镜检查;神经根变异
随着微创技术在脊柱外科领域的广泛应用,腰椎间盘突出症的镜下治疗技术得到了长足的发展。大量报道证实,显微内窥镜下椎间盘摘除术(microendoscopic disectomy,MED)术野清晰,切口小,创伤少,术后康复快,临床疗效满意[1-4],尤其是当出现腰骶神经根变异时,MED可以在切除椎间盘时对变异神经根给以恰当的保护,从而避免严重并发症的发生[5-7]。我院自2006年10月至2008年10月应用MED治疗腰椎间盘突出症患者125例,其中神经根变异4例,现报告如下:
1.1一般资料
本组125例,男71例,女54例。年龄30~67岁,平均年龄39.6岁。临床表现:均有不同程度的腰腿痛,有明显的神经根损害征象。腰痛伴下肢放射痛99例,单纯下肢放射痛26例。下肢有不同程度的麻木症状。伴膝反射减弱10例,踝反射减弱67例,足长伸肌腱肌力减弱57例。CT和MRI显示突出节段:L3/45例,L4/541例,L5/S158例;L4/5和L5/S115例;L3/4、L4/5和L5/S15例。125例患者行MED手术时发现4例神经根变异,临床资料见表1。
1.2 手术方法
均采用连续硬膜外置管麻醉,俯卧位,双侧髂嵴垫高使腹部悬空。常规消毒铺巾,用1枚20号克氏针于病变棘突旁0.5~1.0 cm处穿刺至椎板下缘,C型臂X线机定位,作1.6 cm纵切口,切开皮下及腰背筋膜,沿导针逐级插入4根扩张管,放置直径16 mm的工作管,并以自由臂与手术台固定,安装内窥镜,显露椎板下缘、黄韧带及下关节突内缘,用刮匙于椎板下剥离黄韧带,用Kerrison钳咬除部分椎板和黄韧带,显露硬膜囊及神经根,用神经根拉钩牵开并保护神经根,显露突出物,用带鞘小尖刀切开后纵韧带及纤维环,将髓核组织切除。用生理盐水冲洗手术区,双极电凝或带线棉片压迫止血,若无明显活动性出血,直接闭合切口,不放置引流管。
本组4例神经根变异中,有2例突出椎间盘位于神经根的肩前,另2例则位于神经根的腋下,术中发现在同一椎间盘水平出现2条神经根,向下充分扩大神经根管后,考虑到术前体征表现为2条神经根同时受累,遂向上扩大显露,发现下位神经根起点出现异常变异,小心分离2条神经根,并选择从间隙进入神经根前方,顺利摘除椎间盘。
本组4例存在解剖变异的神经根中,2例位于L4/5间隙,2例位于L5/S1间隙。按Kadish等[8]腰骶神经根变异分型,均为Ⅱ型中的低起点亚型。4例患者术后无神经根损伤,症状和体征完全消失。随访6个月无复发。
Kadish等[8]报道,腰骶神经根的变异率高达14%,包杰等[9]对国人儿童尸体的解剖研究发现,神经根变异率为6%。但临床上腰骶神经根变异并不多见,本组125例MED手术中出现4例神经根变异,发生率为3.2%,低于尸体解剖学研究报道,这可能与患者症状体征不明显、手术时暴露有限等有关。Kadish等[8]将腰骶神经根变异分为4种类型,Ⅰ型:神经根丝在硬膜囊内不同水平吻合;Ⅱ型:神经根起点异常,可分成高起点型、低起点型、高低起点混合型以及神经根融合型4个亚型;Ⅲ型:硬膜外神经根吻合型;Ⅳ型:硬膜外神经根分叉型。本组4例神经根变异均系神经根起点异常变异类型中的低起点亚型,分析原因可能是由于MED术中主要显露突出节段椎间盘,一般不打开硬脊膜,因此Ⅱ型神经根变异较易发现。
目前影像学诊断神经根变异相对有局限性,CT和CTM发现率仅为1.1%~5.8%[10],MR的PROSET序列可清晰、直观地显示硬膜囊外腰骶神经根的走行及形态,这为硬膜外腰骶神经根变异的诊断提供了一种全新的方法[11]。但总体认为,术前有关腰骶神经根变异的检测手段较为有限,临床上缺乏特征性表现,诊断较为困难。此外,经常出现腰椎间盘突出患者其症状体征与影像学检查结果不相一致的现象。本组4例神经根变异患者中有3例临床体征与影像学表现不符,经手术证实均为神经根变异。初同伟等[5]认为,当患者表现为腰腿痛且有典型的双根性临床表现而影像学检查又无双间隙异常时,应考虑有神经根变异的可能,可以进一步行CTM或冠状位MR检查,为了解神经根变异情况提供影像学依据。郭志勇等[12]认为,术中探查是发现腰骶神经根的重要途径。MED手术时摄录系统将操作术野放大64倍,视野清晰,纵深感强,能够清楚地显露术野中的解剖结构,尤其是在出现神经根变异时,其优势更加明显。通过内窥镜,术者可以更加准确地辩认各种组织,更加轻易地判断腰骶神经根的变异情况,明确变异神经根、硬脊膜囊和椎管内血管丛的关系。由此可见,较之其它传统手术,MED手术有助于变异神经根的显露,有利于术者及时发现、保护变异神经根,从而减少手术并发症的发生。
针对神经根变异问题,我们认为MED术中应该注意的要点包括:(1)MED手术有较长的学习曲线,要求术者同时具备开放手术和显微外科手术的经验和技巧,且工作通道窄小、手术范围有限、术野小而深,故MED术中神经根的损伤时有发生[13]。因此,我们应清醒地认识到腰骶神经根变异的客观存在,在影像学尚不能精确诊断神经根变异的情况下,在手术操作中要充分考虑到腰骶神经根变异的可能性;(2)术中应仔细观察椎间盘与神经根的毗邻关系,须充分牵拉被压迫的神经根直至神经根确已离开切除范围,从而避免变异神经根受损;(3)如发现有神经根变异存在的可能,应扩大显露范围,在直视下探明原因,寻找神经根起点,切不可将异位神经根误认为神经纤维瘤或椎管内肿物予以切除;(4)针对神经根变异本身无需作任何处理,但在术中应彻底减压,松解神经根,同时应注意观察变异神经根的水肿、激惹、紧张等情况。
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(本文编辑 白朝晖)
R651.3,R681.5
B
1674-666X(2009)02-0137-03
10.3969/j.issn.1674-666X.2009.02.016
830001乌鲁木齐,新疆维吾尔自治区人民医院骨一科
袁宏,E-mail:yuanhong.doc@163.com