热碘油栓塞治疗小肝癌３８例

张斗元　金　龙

[摘要] 目的：研究热碘油（110℃）栓塞术在小肝癌治疗中的临床价值。方法：38例单结节小肝癌（均为原发性）接受了118次超选择肿瘤动脉造影。其中，施行瘤内热碘油栓塞治疗103次（38例），15次因第一次热碘油栓塞术后肿瘤动脉完全闭塞未再行栓塞术。结果：38例均获得瘤体内完全性、充填性热碘油栓塞。4例施行了手术切除，病理检查显示：癌组织坏死100%。全组平均随访35（14～55）个月，患者均存活，未发生严重并发症。结论：采用热碘油栓塞术治疗小肝癌的初步结果似乎与外科手术具有可比性，能否替代手术尚需进一步随访研究和积累病例。

[关键词] 肝细胞肝癌；热碘油（110℃）；栓塞治疗；介入放射学

[中图分类号] R735.7[文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2009）01（a）-031－02

Intratumorous embolization therapy through hot lipiodol for 38 cases of small carcinoma of the liver

ZHANG Dou-yuan, JIN Long

(Yanbian Tumour Hospital, Yanji133000, China)

[Abstract] Objective: To investigate the clinical value of treating small carcinoma of liver through hot lipiodol (110℃) embolization. Methods: 118 cases of highly selective angiography were performed in 38 patients who had single nodular hepatocellular carcinoma(all primary). 103 cases of the intratumorous embolization therapy using hot lipiodol were performed in 38 patients, 15 cases of the therapy using hot lipiodol were not performed again for tumor feeding artery. Results: The completely filled-full intratumorous embolization was obtained in all patients. The complete necrosis was confirmed in 4 patients followed by carcinoma resection. Pathologic examination indicated that, necrosis of cancer tissue was 100 percent. Within the follow-up average 35 months(14 to 55 months), all patients were alive and there was no serious complication occurred. Conclusion: The completely filled-full intratumorous embolization for small carcinoma of the liver can be achieved by using the skills of hot lipiodol therapy. The satisfactory priliminary results seem to be comparable to that of the surgery. Further study is necessary.

[Key words] Hepatocellular carcinoma; Hot lipiodol (110℃); Embolization therapy; Interventional radiology

介入放射学在肝癌中的应用已取得较好的疗效。方法学包括肝动脉化疗栓塞，瘤内酒精注射、内照射、微波和射频治疗等[1-4]。其中肝动脉化疗栓塞应用最为普遍，但对小肝癌尤其是乏动脉血供者，传统的方法难以达到完全性、充填性栓塞，改进方法学势在必行。借鉴微导管技术在神经介入放射学应用经验，我们对38例小肝癌施行了瘤体内热碘油化疗栓塞，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

2001年5月～2004年10月，38例小肝癌接受了热碘油栓塞治疗。其中，男25例，女13例，平均59岁。均为单发肿瘤，直径1.0～5.0 cm，平均3.2 cm。38例均为原发性肝癌，均经穿刺活检病理证实。按Couinaud肝节段划分法[5]，肿瘤位于节段Ⅱ3例，节段Ⅲ4例，节段Ⅳ7例，节段Ⅴ7例，节段Ⅵ4例，节段Ⅶ7例，节段Ⅷ6例。

1.2方法和器械

采用Seldinger技术，经股动脉穿刺插管，先行腹腔和肠系膜上动脉造影，然后利用超滑导丝将5F导管尽量插至肿瘤动脉附近，为微导管提供足够的支撑力。本组使用的微导管（SP）外径3F，表面有亲水膜涂层；配套的微导丝直径0.021″，远端J型弯曲，最先端有点状不透X线标志。放大透视下调整微导丝方向将SP插入肿瘤动脉。经肿瘤动脉造影，当肿瘤血管和肿瘤染色显示良好且无供应正常肝组织的小动脉分支显影后，将阿霉素20 mg与超液态碘油混悬后加热至110℃，透视下经微导管挤压式栓塞。栓塞终止点为瘤周门脉小分支显影，或发生反流。

术后1～2个月行肝脏CT检查，了解碘油充填情况；术后2～3个月行第二次DSA检查和栓塞治疗；以后则根据随访CT和实验室资料决定再次治疗时间。

2结果

在超选择性造影时，将SP置于肿瘤所在亚亚段动脉后，造影均检出肿瘤。

本组获得肿瘤完全性充填性栓塞38例（100%），全组平均接受超选择动脉造影3.1次/例（1～5次/例，共计118次）。平均接受热碘油栓塞术2.8次/例（1～5次/例，共103次）。首次栓塞时碘油用量10～20 ml，平均14 ml/例。再次栓塞时碘油用量5～10 ml，平均6 ml/例。4例于首次栓塞后4～7 d施行外科切除手术，大体和镜下显示：瘤组织100%坏死，瘤周有1～2 cm充血带。另1例在第4次治疗时，DSA显示瘤区少量染色，并有瘤内肝动脉-门静脉瘘，将微导管送至瘘口附近缓慢推注无水酒精1～2 ml致瘘口闭合后，再施行了热碘油完全性、充填性栓塞。

除热碘油和酒精栓塞时患者有上腹烧灼感，个别需杜冷丁镇痛外，余无严重不适，亦无严重并发症发生。

本组随访14～55个月，平均35个月，随访期内38例均存活，6例出现肝内转移。

3讨论

肝动脉化疗栓塞是治疗肝癌的常用方法，影响疗效的因素众多。碘油化疗栓塞后，肿瘤内碘油充填是判断预后的重要因素之一。采用传统方法，瘤内碘油沉积与肿瘤血窦大小有关：中等分化的原发性肝癌，肿瘤血窦大，碘油沉积好；分化差时，肿瘤血窦小，碘油沉积差[3]。

3.1肝癌的血管供应

肝癌血供主要源于肝动脉，部分源于门静脉，小肝癌的门静脉血供比例更多。显然，利用动脉性血供丰富使碘油选择性“漂向”肿瘤的传统方法难以充填性栓塞小肝癌。实施节段或亚段挤压式碘油栓塞又有损伤正常肝组织之忧。

人类终末肝动脉的解剖表明：肝脏在终末小动脉和终末前小动脉水平与门静脉有着广泛的交通，主要是：①胆道周围丛，肝动脉分支进入胆道黏膜下毛细血管丛，引流至胆道外膜静脉丛，然后经小叶静脉直接进入肝血窦或经小叶间静脉进入门静脉。②终末肝小动脉与门脉入口-小静脉吻合进入血窦。③门静脉壁上的Vasavasorum来源于肝小动脉分支；④直接的肝小动脉与门静脉小分支吻合[5]。这些交通为经肿瘤动脉途径阻断肝癌双重血供和获得瘤体完全性、充填性栓塞提供了依据。

3.2对小肝癌应施行瘤体内完全性、充填性栓塞

含义是：①准确的肿瘤内栓塞，确保了正常肝组织免受无为损伤。②充填性是指采用挤压式栓塞在肿瘤血窦水平获得致密的碘油沉积，尽管肿瘤血窦大小随分化程度不同有所不同。③完全性是指采用合理可行的方法使肿瘤终末小动脉和小静脉闭塞，完全性阻断肿瘤双重血供，这是本组施行热碘油栓塞的原因之一。与传统方法使肿瘤发生液化性坏死不同，热栓塞为凝固性坏死，除了对肿瘤组织作用外，对瘤周1～2 cm肝组织亦有热损伤作用，与外科切除小肝癌需剔除周围2 cm左右肝组织类似，这对根治小肝癌和防止转移可能具有重要意义。本组38例获得了瘤体完全性、充填性热碘油栓塞，未发生严重并发症；平均随访35个月均存活，6例出现肝内转移，但能否代替手术尚需进一步随访研究和积累病例。

3.3微导管栓塞技术的有关问题

施行热碘油栓塞的关键在于用微导管超选择插管。

3.3.1导管技术的一般原则先经造影导管进行腹腔和肠系膜上动脉造影，优点是可以了解很多信息，如肝动脉变异和门静脉畅通情况以及识别肿瘤动脉等。当肿瘤动脉与正常肝动脉分支重叠时，斜位造影有助于展开靶血管和精确插管。放大透视和造影有助于操作成功。合理应用微导丝头端弯曲（必要时再塑形）和动作轻柔是微导管技术的基础操作。在做肿瘤动脉插管时，微导管每进入下一级分支，均需DSA检查，手推造影可缩短手术时间。

3.3.2瘤内动-静脉瘘栓塞技术当瘤内发生小的动-静脉瘘时，欲获得瘤体完全性、充填性栓塞，应将微导管置于瘘口远端施行栓塞，或行瘘口酒精栓塞，数天后，待瘘口完全闭合后，再行热碘油栓塞。

3.3.3多支肿瘤动脉的栓塞技术首选进入肿瘤中部通常是供应大部分肿瘤组织血供的动脉支作为插管的靶血管，由于瘤内存在着广泛的血管吻合，挤压式栓塞多数能获得完全性、充填性栓塞，必要时再栓塞其他分支。

3.3.4造影“阴性”小肝癌的栓塞技术对于选择性造影阴性的肝癌甚至行叶和段肝动脉造影仍不能检出者，需耐心找出供血动脉。对照CT或MRI，将SP置于肿瘤所在亚亚段后，造影能检出肿瘤染色团，然后将SP插入其中便能获得完全性、充填性栓塞结果。

3.3.5碘油栓塞要点①经肿瘤动脉挤压式栓塞；②当出现反流和瘤周门脉小分支显影时停止栓塞，此时多数患者的肿瘤已被碘油完全充填。若部分部位充填不够，继续寻找其他供血动脉，包括施行潜在侧支动脉的DSA检查。需要再次强调的是热栓塞的要点是栓塞的血管内无供应正常肝组织的小动脉存在；适应证应严格掌握，最佳者为手术可切除肝癌；禁忌证是门静脉瘤栓，尤其是P3和P4者，肝功能严重障碍和造影剂过敏者。

[参考文献]

[1]Vokoi H, Kawarada Y. Current status of treatment for small hepato-celluar carcinoma[J].Gan To Kagaku Ryoho,1996,23:855-861.

[2]Allgaier HP, Deibert P, Becker G, et al. Hepatocellular carciooma:non-surgical treatment[J].Schweiz Rundsch Med Pras,1998,87:1466-1470.

[3]Jinno K. Significance of arterial infusion of SMANCS-dissolved lipi-odol in therapeutic strategies for hepatocellular carcinoma[J].Gan To Kagaku Ryoho,1998,25(suppl 1):90-98.

[4]大井博道,中村仁信.肝细胞癌（动脉栓塞）[J].消化器外科,1999,22:1585-1593.

[5]Uflacker R. Abdominal aortic and branches in: Atlas of vascular anatomy. An angiographic approach[M]. Baltimore: Williams & Wilkins,1997.405-604.

（收稿日期：2008-08-26）