１２６例锁骨下静脉穿剌置管术的观察及解剖学基础

夏武宪　杨晓勤　孟庆军

【摘要】 目的 熟悉认识锁骨下静脉的局部解剖结构，提高锁骨下静脉穿剌置管术成功率。方法 对126例住院患者（男75例、女51例），行锁骨下静脉穿剌置管术，锁骨上入路穿剌置管术68例,（男42例、女26例）。锁骨下入路穿剌置管术58例（男33例、女25例）。结果 锁骨下静脉穿剌置管术，其中一次成功109例，占86．5%，（男71例，占94．7%；女38例,占74．5%）,失败17例，占13．5%。（男4例，占5．3%；女13例,占24．55）。结论 锁骨下静脉穿剌置管术难度较大，成功率稍低。

【关键词】锁骨下静脉；解剖学；穿剌置管术

1 126例锁骨下静脉穿剌置管术^[1-2]的观察

126例锁骨下静脉穿剌置管术，男75例，女51例。紧急放置心内起博导管(16例，男9例，女7例)，癌症患者化疗注入^[3]剌激性较强的抗癌药物（31例，男21例，女10例）全肠外营养（10例，男5例，女5例），测量中心静脉压（23例，男13例，10例），迅速输入大量液体、纠正血容量不足、增高血压（46例，男27例，女19例）。锁骨下静脉位置恒定，管腔较大，有利于锁骨下静脉穿剌置管术。锁骨下静脉穿剌置管术难度较大，一些医院的医务工作者，对开展此项工作有一定的难度。126例锁骨下静脉穿剌置管术中，其中一次成功109例，占86．5%，（男71例，占94．7%；女38例,占74．5%）,失败17例，占13．5%。（男4例，占5．3%；女13例,占24．55）。要成功进行锁骨下静脉穿剌置管术，必须熟悉锁骨下静脉的解剖。

2 锁骨下静脉穿剌置管术的解剖学基础

锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长度约3~4 cm，直径约1~2 cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉汇合形成头臂静脉，其汇合处形成向外上开放的静脉角。左右头臂静脉在近胸骨角的右侧汇合形成上腔静脉。

锁骨下静脉的前上方有锁骨及锁骨下肌；后方则为锁骨下动脉，动、静脉之间由厚约0．5 cm的前斜角肌隔开；下方为第1肋；内后方为胸膜顶。锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5 mm，该静脉的管壁与颈固有筋膜、第1肋骨膜、前斜角肌及锁骨下筋膜鞘等结构相愈着，因而位置恒定，不易发生移位，有利于穿刺，但管壁不易回缩，若术中不慎易进入空气导致气栓。在锁骨近心端，锁骨下静脉在距其末端约2 cm处有一对静脉瓣，可防止头臂静脉的血液逆流。锁骨下静脉的体表投影：锁骨下静脉在体表的投影是一凸向上的宽带状，自锁骨中点向内伸展至胸锁乳突肌锁骨附着部的内侧缘。从解剖角度上讲，以右侧锁骨下静脉穿刺为宜。

3 锁骨下静脉穿剌置管术的方法

3．1 锁骨上入路穿剌置管术的方法 锁骨上入路穿剌置管术68例,男42例,女26例。一般情况较好的患者取仰卧位，肩部垫枕，头后仰15°并偏向对侧。穿刺侧肩部略上提外展，锁骨突出并使锁骨与第1肋骨之间的间隙扩大，静脉充盈，有利于穿刺。大出血、休克患者应采用头低脚高位，心功能不全者可采用半卧位。穿刺点选在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘与锁骨上缘所形成的夹角，该角平分线之顶端或其后0．5 cm左右处。针穿经皮肤、浅筋膜即达锁骨下静脉。针尖应指向锁骨与胸锁乳突肌交角尖部方向，即指向胸锁关节处；进针角度约为30°~40°，边进针边抽回血，试穿锁骨下静脉，以探测进针方向、角度与深度，一般进针约2．5~4 cm即达锁骨下静脉。由于静脉是扩张的，故易于穿入。穿刺时^[4]应注意：穿刺方向始终朝向胸锁关节，不可指向后下方，以免损伤胸膜及肺；锁骨下静脉离心脏较近，当右心房舒长时，其压较低，操作与输入液时要严防空气进入发生气栓。

3．2 锁骨下入路穿剌置管术的方法 锁骨下入路穿剌置管术58例，男33例，女25例。

患者采取肩垫枕的仰卧头后垂位，头偏向对侧，也可将床尾抬高，以利于穿刺时血液向针内回流，避免空气进入静脉发生气栓。穿刺侧的上肢外展45°，后伸30°位，以向后牵拉锁骨。据解剖所见，锁骨上入路易损伤胸膜，而锁骨下入路一般不易损伤胸膜，操作方便，易穿刺，故锁骨下入路较上入路成功率高。在锁骨下方，锁骨中点内侧1~2 cm处为穿刺点，也有在锁骨上入路穿刺点向下作垂线与锁骨下缘相交，其交点处作为刺点。针穿经皮肤、浅筋膜、胸大肌及锁骨下肌达锁骨下静脉，其厚度为3~4 cm。针头与胸部纵轴角度为45°，与胸壁平面角度呈15°进针。进针时针尖先抵锁骨，然后回撤，再抬高针尾，紧贴锁骨下缘负压进针，深度一般为4~5 cm。若通畅抽出暗红色静脉血，则移去注射器，导入导引钢丝。导管欲达上腔静脉左侧需插入16~19 cm，右侧则插入12~15 cm。

穿刺时应注意：针尖不可过度向上向后，以免伤及胸膜；锁骨下静脉与颈内静脉相会处恰为针所对，继续进针的安全幅度不如锁骨上入路大，故不可大幅度进针，防止空气进入。

4 锁骨下静脉穿剌置管术失败原因的分析

锁骨下静脉穿剌置管术126例，其中一次成功109例，占86．5%，失败17例，占13．5%。分析其原因主要有以下几方面：对锁骨下静脉穿剌置管术的解剖学基础不够熟悉，锁骨下静脉的体表投影掌握不好；锁骨下静脉穿剌置管术难度较大，医务工作者的心理素质欠佳^[5]，穿剌时不够镇静和冷静；进针角度和深度掌握不好，害怕损伤胸膜及肺；患者体位摆放不到位，影响穿剌的成功率。

参 考 文 献

［1］ 丁自海,夏武宪.护理应用解剖学.山东科学技术出版社，2000：11.

［2］ 薛谦.锁骨下静脉穿剌置管术25例体会.临床医学，1981：2.

［3］ 王兴霞.锁骨下静脉穿剌术在恶性血液病中的应用与护理.青海医学杂志，2008：1.

［4］ 崔贺元.静脉插管注射器应用于锁骨下静脉穿剌插管的临床体会.河北医药，1980：6.

［5］ 栗丽萍.在锁骨下静脉内起搏用电极断裂一例.临床内科杂志，2003：8.