３０例中青年癌性胸水误诊为结核性胸水临床分析

赵瑞福　杨淑芳　蔡国军

黑龙江省结核病院自2000年4月至2007年4月共收治164例胸水患者，其中30例中青年癌性胸水被误诊为结核性胸水，抗结核未见好转后经胸水脱落细胞学检查得以确诊，现报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 本研究30例，男20例，女10例，均为中青年患者，其中30岁以下5例(表1)，从发病到确诊1~6个月，平均误诊2个月。

1．2 临床症状 本组患者均有胸闷、气短、胸痛(其中剧痛5例)，刺激性干咳6例，咳痰带血5例，发热4例，1例肢体剧痛。

1．3 X线改变 10例视单纯胸腔积液影象，阴影上缘为典型的εuis线，12例平片表现为单纯胸腔积液加同侧肺门影增浓，阴影上缘表现为类“u”字形影象(经抽液后即拍肺片、断层、高电质摄影后显示其中3例合并肺门肿块，6例合并右肺中下叶不张、3例合并左肺下叶不张)，2例示一侧肺叶致密影，2例示一侧肺不典型粟粘阴影加同侧中等量积液，2例示一侧液气胸。全组病例中等量以上积液18例，中等量以下6例(见表2)，18例中等量以上胸腔积液患者中纵隔位置有3例向健侧移位，15例纵隔位置无明显改变(纵隔成非一致性移位改变)。

1．4 胸水情况 ①胸水增长情况：全组患者反复抽液后胸水增长迅速，且随胸水的增长情况胸痛加剧；②颜色：血性胸水14例，浅黄色胸水12例，混浊胸水4例；③常规化验渗出液17例，漏出液9例。

1．5 结核菌素试验 本组患者均做结核菌素试验，其中阴性反应5例，阴阳性反应10例，阳性反应9例，无1例强阳性反应。

2 结果

2．1 抗结核化疗结果 本组30例患者住院后均给予抗结核、抽液治疗，部分患者加用激素，化疗时间最短1周，最长3个月，均无明显好转；部分患者病情恶化。

2．2 诊断方法 胸水中查到恶性肿瘤细胞，检查次数1~8次不等，本组患者中痰中查到癌细胞5例，全组病例病理检查20例腺癌，2例磷癌，2例小细胞未分化癌。

3 讨论

近年来随着癌的发病率增高，腺癌的发病率尤为突出，且可出现转移，如转移到胸腔引起胸腔积液，文献报道在肺癌所致胸水中腺癌占80%，本研究30例患者中腺癌占20例(83%)略高于所报道数据，腺癌易早期转移，故早期确诊十分重要，但因早期患者无症状而不易就诊，或因症就诊后也常因得不到细胞学或组织学检查而延误诊断。

关于误诊原因：①由于是中青年患者，忽视癌性胸水的可能性；②病史询问或体格检查不详。本组患者均无高热，有发热者体温也不超过38℃,多数患者无发热，此点在结核性胸水中实属罕见；③本组病例中等量以上积液占25%，反复抽液后胸水增长迅速，且随胸水增长胸痛加剧，上述情况未引起重视；④忽视胸水的细胞学检查和结核菌素试验的意义；⑤肺内病变被胸水掩盖，从而使X线平片难以显示对中等量以上积液的纵隔非一致性移位未加重视；⑥癌性胸水和结核性胸水都以渗出液居多，其外观及化验有许多相同之处。本组患者12例非血性胸水，其中10例胸水外观呈浅黄色，2例为混浊胸水，渗出液15例，漏出液9例，这些改变与结核性胸水混淆。

由于中青年癌性胸水易误诊为结核性胸水，所以笔者对此应引起足够重视，对于以下情况应想到癌性胸水的可能：①起病时胸水量多(中等量以上)，抽液后增长迅速，胸水呈血性；②非典型单纯胸腔积液力改变；③胸闷、胸痛、刺激性干咳、长期血痰、不发热或低烧、无结核中毒症状；④结核菌素试验不是强阳性；⑤癌性胸水的淋巴细胞计数多低于结核性胸水的淋巴计数、长低于80 mm,故此值有一定的参考价值；⑥有学者报道胸水患者早期胸膜增厚也为癌性胸水特点之一。本研究30例病初均误诊为结核性胸水，平均误诊2个月，应吸取教训。