ＰＩＣＣ在极低出生体重儿的临床应用与维护

傅彩红

【摘要】 目的 探讨PICC在极低出生体重儿中的应用和维护经验。方法 对32例极低出生体重儿留置PICC并进行有效地维护，对留置结果和并发症进行回顾性研究。结果 PICC留置时间为6～69 d，平均（26±8．2）d,46．88%完成输液计划,主要并发症为:机械性静脉炎,静脉渗出,导管堵塞。结论 PICC为极低出生体重儿提供了安全可靠的静脉通路，减少对患儿的疼痛刺激，值得临床推广应用。

【关键词】PICC；极低出生体重儿；维护

近年来随着围产医学的发展，胎龄<32周、出生体重≤1500 g的极低出生体重儿（ very low birth weight infant,VLBW）存活率不断提高，他们通常需要长时间的使用胃肠外营养，这对静脉输液提出了很高的要求。经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（peripherally insertend central catheter,PICC）具有操作简便、保留时间长、感染率低、不限制输入液体的渗透压等特点，是为早产儿建立通畅、持久静脉输液通道的有效方法。PICC的应用既减少了外周血管的损伤，又减少了反复穿刺对VLBW的不良刺激，对VLBW的抢救成功起到了至关重要的作用。成功的穿刺是基础，安全的留置更加重要。本院NICU自2007年7月至2008年9月对32例VLBW进行了PICC置管，并采用良好的维护方法，取得了一定的临床经验。

1 资料与方法

1．1 对象 2007年7月至2008年9月收入院NICU的低出生体重儿。共开展PICC 32例，其中男20例，女12例，胎龄25～34周，出生体质量710～1500 g，其中体质量<1000 g6例、1000～1500 g 26例。

1．2 材料 美国BD公司生产的1．9Fr的PICC导管。

1．3 方法

1．3．1 PICC穿刺前准备 穿刺静脉首选上肢贵要静脉、肘正中静脉或头静脉入锁骨下静脉至上腔静脉，或下肢大隐静脉入腹主静脉至下腔静脉。将患儿置于远红外辐射抢救台上，取仰卧位，予心电监护。穿刺侧上肢与身体呈90°，测量进管长度，从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节外加0．5～1 cm。以穿刺点为中心，上至肩部、腋窝，下到手腕、手指，用75%酒精、2%碘酊消毒各3次。取无菌巾垫在患儿手臂下，铺无菌洞巾，更换无菌手套，修剪导管长度，生理盐水预冲导管、肝素帽，修剪小块纱布（1×1 cm）,用于穿刺点上方压迫止血。

1．3．2 PICC穿刺 再用2%碘酊、75%酒精消毒穿刺侧肢体，待干，扎止血带或助手按压欲穿刺静脉上端，穿刺所选静脉。由于VLBW静脉非常表浅、易破，进针时可尽量贴近皮肤，压低角度直刺静脉，见回血后再平行送入0．2～0．5 cm,撤针芯,送入导入鞘,松止血带,穿刺者左手食指按压导入鞘上端静脉处,以防出血,用镊子将导管通过导入鞘缓慢送入静脉,当导管位置到达肩部时,助手将患儿头转向穿刺侧,下颌贴近锁骨,送入导管至所需长度后,退出导入鞘并撕裂,按压穿刺点止血3～15 min,见无继续出血后,清洁穿刺点周围皮肤,用1×1 cm纱布块压于穿刺点上方,无菌胶布覆盖圆盘,外露导管呈“S”型,用3M透明敷料固定,接肝素帽后用稀释肝素液正压封管。待X线摄片，定位准确后方可输液。

1．3．3 PICC置管后护理 置管后第一个24 h更换敷贴一次，若出血量多可加压止血，以后每周更换敷贴一次，平时敷贴松动、污染、渗血多时随时更换。每次更换敷贴时要严格无菌操作，撕敷贴时从下往上撕开，避免将导管带出，影响导管尖端位置，穿刺点周围皮肤及导管外露部分用2%碘酊、75%酒精消毒，移动更换圆盘位置，避免局部压迫过久。肝素帽每3 d更换一次，发现有血液回流时及时更换。1．9Fr导管避免采血、输血，建议24 h维持输液，输液速度>2 ml/h,常规用5 U/ ml肝素液脉冲式冲管12 h一次，输注脂肪乳时每6 h冲管一次，外出检查或停止输液时予正压封管。定期检查穿刺侧肢体，若穿刺点上方出现条索状发红，可给予持续湿热敷，用喜疗妥软膏外用，3次/d，同时抬高肢体，可暂停PICC通路输液，予正压封管，一般1～3 d后能好转，若穿刺肢体比对侧肢体粗大于0．5 cm或连续7 d不改善,给予拔管，拔管后剪去导管顶端1～2 cm送细菌培养。

2 结果

2．1 导管留置时间的结果 最短留置时间6 d，最长69 d，平均(26±8．2) d．

2．2 X线定位 置入上腔静脉21例，位于右心房5例（将导管退出1～2 cm后复查X线确定在上腔静脉内），位于锁骨下静脉3例，位于下腔静脉3例。

2．3 并发症的发生率 32例患儿中，早期（7 d内）发生机械性静脉炎7例，占21．88%,给予持续湿热敷，喜疗妥软膏外涂后，其中6例好转、1例症状不能改善拔管(导管培养为阴性)。静脉渗出6例,占18．75%(其中2例定位在锁骨下静脉,占66．67%;4例定位在上腔静脉,占15．38%)。导管堵塞9例，其中5例经尿激酶溶栓后再通，4例未通拔管，占15．63%。32例患儿中23例拔管后进行了导管尖端培养，结果全部为阴性。

2．4 按计划拔管例数 因患儿死亡、家长放弃治疗、出现置管并发症拔管17例，治疗结束按计划拔管15例，占46．88%。

3 讨论

3．1 PICC置管是VLBW静脉输液的适宜方法 VLBW多住院时间长，输静脉营养液等高渗及刺激性药物及液体的机会多，反复穿刺可对患儿周围静脉造成损伤，直至难以找到可供穿刺的血管，而长期反复的疼痛刺激又可造成患儿神经行为的发育异常 。PICC置管操作简单，成功率高，保留时间长，感染率低，不限制输入液体的渗透压，且可选择的外周静脉多，具备较熟练的静脉穿刺技术且经过培训的护士即可操作。外周静脉补液只能提供短期的静脉营养，输入液体的渗透压不能过高，且输液浓度有限，PICC最高输液浓度可达25%以上，为VLBW提供了充足的、长期稳定的静脉营养，并有效的降低了低血糖的发生率，满足其生长发育的营养需求，从而提高了成活率。

3．2 正确的导管尖端位置和有效的维护是保证PICC完成治疗的重要条件 准确定位在腔静脉将显著提高PICC的留置时间 。本组治疗结束按计划拔管15例，导管尖端位置均位于腔静脉。严格无菌操作，加强人员培训，熟练掌握穿刺、封管技巧，强化护士对PICC导管维护意识，每班指定专人负责冲管和封管，每班测量臂围，密切观察穿刺部位情况，发现问题及时处理。VLBW抵抗力弱，防御机能差，如不严格执行无菌操作极易继发感染和败血症，要做到穿刺前消毒整个手臂，彻底杀灭皮肤表面病原微生物；送管时要缓慢剥脱导管外塑料保护膜，边剥边送，保证除镊子以外任何物体不接触导管；更换敷料、肝素帽、输液时严格无菌操作。导管堵塞是PICC不能完成输液的常见原因，使用过程中应按时进行冲管、封管，每次更换液体后按输液泵fast键，确保无血液回流，可有效防止堵管；当患儿哭闹、活动时导管易回血，也应及时冲管，防止堵管；一旦发生堵管，可采用尿激酶溶栓。

总之，PICC对VLBW是一种安全有效的输液方法，同时减轻了由于静脉输液的疼痛刺激，值得关注和研究，并积极应用于临床，要充分认识到PICC作为一种先进的输液通道，成功穿刺和安全留置同样重要。随着PICC定位技术的提高和护理经验的不断积累，PICC的安全留置时间将会不断提高。

参考文献

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