妊娠合并肺结核的治疗

常秀梅

肺结核是最常见的结核病，若孕妇患有活动性肺结核需接受药物治疗，抗结核药物有些具有特殊的不良反应，很多抗结核药能通过胎盘，有的对胎儿可产生不良影响。因此如何化疗，成为怀孕及其家属极为关心的问题。

目前认为，除急性粟粒型结核者，慢性、菌阳广泛肺结核患者及具有耐药患者，并发糖尿病者，结核病后已引起心肺功能不全者，某些肺外结核患者外，均无须中断妊娠，可在化疗应用下继续妊娠分娩。

服用药物引起致畸作用，近年来已引起注意，例如，反应停发生短肢畸形，其畸形均发生在妊娠头3个月内，此外母亲前3个月感染风疹则发生畸形儿，而怀孕3个月的敏感期，因此在怀孕前3个月内最易受药物损伤，造成轻重不等的畸形，使器官、结构、功能发生异常，故应用药的应慎重。妊娠3个月后胎儿所有器官的原基已形成，一般用药则无影响。 目前国内常用的抗结核病的抗生素为链霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇等。

1 常用抗结核药物

1．1 异烟肼（INH）在动物实验中虽有致畸作用，但临床无证实报道。妊娠中应用异烟肼的结果证明是安全有效的，未发现有致畸效果，为治疗妊娠合并肺结核的首选。但INH具有肝毒性，因此孕期或产后3个月内应在用药前、用药过程中每月检查转氨酶一次，如果较基础升高3倍应停药。INH还具有神经毒性，若加服维生素B6可减少神经毒性，INH能经乳汁排泄，故应对乳儿定期检查是否出现肝炎和外周神经炎。

1．2 链霉素（SM）具有耳毒性，大量临床研究证实，SM可引起17%的胎儿产生听神经损害，造成前庭损伤甚至失聪。因此，除危及生命的结核病例且无替代药方可使用，SM能入乳，口服后极少吸收，对乳儿基本无碍。

1．3 利福平（RFP） 在动物实验中，妊娠头3个月有致畸作用，故妊娠3个月内不宜应用。利福平、利福定两药中以选用利福定为宜，此药用量小，不良反应小，效果与利福平相同。

近临产期应用RFP可能增加新生儿出血病的发生率，故对新生儿应使用维生素K作预防。

1．4 乙胺丁醇（ETH）据Bobnowitz报道对子宫内胎儿发育无影响，ETH能入乳，美国儿科学会认为乳平应用本品时可继续哺乳。

1．5 吡嗪酰胺（PZA）孕妇应用本品对胎儿安全性的研究尚不充分，由于PZA有较高肝毒性，每天口服剂量达3 g时，约15%患者出现肝损害，故孕妇不宜应用本品，只有对INH和RFP耐药者才可使用，PZA能少量入乳，但其半衰期较长，达9 h，故母乳应用PZA时不宜哺乳。

因此，妊娠前3个月，抗结核药的应用以异烟肼（0．3 g/d）配用乙胺丁醇（体质量＜50 kg，0．75 g/d；体质量＞50kg，1．0 g/d）。怀孕已过3个月则应用异烟肼加乙胺丁醇的基础上加用利福定（150 mg/d）或利福平（0．3~0．45 g/d），也可在异烟肼加乙胺丁醇基础上加用3个月硫酸盐链霉素，孕妇肺结核病治疗时间应适当延长，临床证明孕妇结核病的恶化均发生在分娩后横膈突然下降与授乳期间，故使用利福平方案则应在加用利福平后9个月停药^[1]。如开始3个月用链霉素，则在停用链霉素后两药继续满1年停药。

2 讨论

既往有学者认为孕妇子宫体膨大等于自然气腹，可能对结核病的治疗有些好处，但如不化疗，孕妇有发生血行播散的可能，造成小儿先天性结核病，故活动性肺结核患者应积极进行化疗^[2]。总之，患活动性肺结核的孕妇在怀孕头3个月不应使用有致畸作用的药物，怀孕3个月后则这些药仍可应用。孕妇化疗时间应适当延长，在治疗进程中，妇产科医师应与结核科医师密切合作，斟酌治疗方案，才能进一步提高疗效。

参考文献

［1］ 乐杰.妇产科学.人民卫生出版社，2004：148-150.

［2］ 浪景和，陈映竹.女性生殖健康与疾病.郑州大学出版社，2002：334-336.