７例食管憩室切除食管胃吻合术围手术期护理体会

赵　晔

【摘要】 总结7例食管憩室切除食管胃吻合术围手术期的护理。通过制定完善的护理措施,提高患者对麻醉及手术的适应能力。增强手术的安全性。有利于手术后病情的恢复及减少并发症的发生。

【关键词】 食管憩; 食管胃吻合术;围手术期;护理

食管憩室是指食管壁的一层或全层局限性膨出,形成与食管腔相同的囊带^[1]。

1 临床资料

本组7例,均为膈上憩室。男6例,女1例，年龄60～73岁，手术方式:左侧胸腹联合切口,吻合器吻合。术后并发心律失常及高血压1例,占14‰。

2 护理

根据患者的年龄,性别,全身情况,基础病等对住院患者进行详细评估,充分体现个体化护理,制定相应的术前,术后护理措施。

2．1 术前护理

2．1．1 改善患者营养状况,提高机体的抵抗力 由于膈上憩室患者都存在贲门梗阻,进食困难,且经常呕吐,使患者营养状况普遍欠佳,因此术前要了解患者有无电解质紊乱、贫血、低蛋白血症等,必要时给予静脉输液或静脉高营养治疗。

2．1．2 心理支持 由于患者对手术方法及预期效果不了解,患者对手术产生恐惧感，本组患者均有不同程度焦虑发生。与患者主动交流,了解其心理状态和其不适感,并且针对患者的病情和心理状态进行卫生宣传教育同时告知患者手术的意义,方式并介绍手术时的环境及手术前注意事项,使患者在心理上对手术有一个认知,减少其对手术的恐惧，通过上述的护理措施,本组病例焦虑症状均有所减轻。

2．1．3 生活指导及基础病的治疗 术前训练床上大小便,术前7 d戒烟,练习吹气球,以避免术后出现肺不张。本组病例有1例入院时血压180/90 mm Hg（1 mm Hg=0．133 KPa）,术前通过降压治疗,使血压控制在135/80 mm Hg。

2．1．4 消化道的减菌准备 为促进食管胃吻合口的愈合,减少吻合口瘘的发生,消化道减菌准备是必须的。①口腔护理:评估患者日常生活习惯,有无口腔感染,如口腔溃疡,龋齿,牙周脓肿等,指导患者正确刷牙,常用漱口液漱口；

②冲洗憩室:术前3 d进全流食或禁食,每天用5%高渗盐水30 ml有效冲洗食管2次,术前1 d常规留置胃管。用0．9%生理盐水500 ml加庆大霉素8万U反复冲洗憩室直至干净，术晨清洁灌肠。

2．2 术后护理 通过对病情的观察及有效的护理措施,预防术后并发症的发生。

2．2．1 生命体征的观察 全部术后患者均按全麻术后护理常规进行护理，持续心电监护,每15～30 min测生命体征1次,同时观察敷料有无血性液体渗出,血氧饱和度过低时给予持续低流量吸氧，待血压和脉搏平稳后改为半坐卧位，保持静脉输液通常,严格掌握输液量,有心肺合并疾病患者尽可能使用输液泵，严密观察意识、颜面、口唇颜色、尿量等及时发现休克的早期征象。术后1周内常规进行体温监测, 4次/d．。如果突然发烧,发烧不退或退而又升,应警惕肺内感染及吻合口瘘的发生。本组病例术后1～3 d体温37．2℃～37．8℃,属术后吸收热。1例原有高血压患者术后并发心律失常,血压190～160 /120～90 mm Hg之间,频发室性早搏,经降压及抗心律失常药物对症治疗12 d后好转。

2．2．2 胸前闭式引流管的护理及切口的观察 术后72 h密切观察胸腔闭式引流管是否通畅,每隔30 min挤压引流管1次,防止引流管阻塞。注意观察引流液的量,颜色,性质。如果引流量超过200 ml/h,呈鲜红色且患者血压下降,脉搏加速应考虑为内出血的发生,及时通知医生处理。观察水柱波动范围及有无气体溢出,及时更换引流装置,防止发生逆行感染。待术后 2～3 d胸腔闭式引流引出的暗红色液体逐渐变淡量减少,24 h量少于50 ml可拔除引流管。拔管后注意伤口有无渗出,有无胸闷气促。密切观察胸带包扎是否有效,切口是否红肿,有无包块,渗出,脂肪液化,做到早发现,早治疗。

2．2．3 并发症的预防及护理 ①预防肺内感染:由于全麻导管的刺激及术后切口疼痛,患者往往不敢咳嗽或咳嗽无力。术后应给予超声雾化吸入每天2次。咳嗽时协助保护刀口,鼓励其咳嗽。翻身叩背促进痰液排除,同时加强口腔护理,必要时在无菌操作下行机械吸液。保持手术后呼吸道通畅,密切观察患者的呼吸频率,节律和幅度的改变,动态监测血氧饱和度的变化。术后一般给予低流量吸氧。定时检查氧气导管是否通畅,加强血氧饱和度的监测,及时调整氧流量。术后第1天每1～2 h鼓励患者深呼吸,吹气球,使肺部膨胀,增加呼吸量；②预防吻合口瘘:持续有效的胃肠减压,可减轻吻合口的张力,防止残胃扩张,减少消化液的浸泡和外漏,防止吻合口周围感染,有利于吻合口愈合。在持续有效使用负压引流器前提下,术后24～48 h每隔30 min或1 h用注射器缓慢抽吸1次,检查胃管有无血块阻塞,确保胃管通畅。随时查看有无漏气,减压是否有效，观察引流液的颜色、量、性质并记录；③预防泌尿系感染:术后留置尿管保持通畅,固定良好。记录尿的颜色、性质及量。每天膀胱冲洗1次,会阴护理2次及更换引流袋。术后第2 d夹闭尿管以训练膀胱功能,无异常可拔除尿管,记录拔管后第1次自行排尿时间及尿量,颜色,性质；④预防下肢深静脉血栓:本组患者为老年人,血管内皮产生促凝物质增加,抗栓物质减少,术后长时间卧床易形成血管内血栓,加之术后卧床血流缓慢,疼痛使患者不敢活动极易发生深静脉血栓。护士应注意观察下肢皮色,皮温,有无肿胀,末梢循环情况,有无肌肉疼痛及压痛,以便及时发现,立即治疗。术后早期指导患者做足部屈伸活动,注意按摩下肢比目鱼肌和腓肠肌及足踝关节活动,有利于防止下肢深静脉血栓的形成。同时鼓励患者早期离床活动,也有利于促进排气及血液循环。

2．2．4 饮食指导 本组患者术后6～9 d开始进食，严格按照清流食,流食,半流食,普食循序渐进,耐心指导患者，开始进食的第1～2天进清流食,50～100 ml/次,1次∕2～3 h,嘱患者小口慢咽;如无不适可进流食,但应避免牛奶,碳酸饮料等产气饮品。150～200 ml/次,4～5次∕d，进半流食时指导患者相对固定餐具,定量进食,细嚼慢咽,少量多餐,切忌暴饮暴食。

2．2．5 出院指导 出院时指导患者进食,细嚼慢咽,少量多餐,切忌暴饮暴食。至少在1个月内避免进食干硬固体,油炸食品。进食后30～60 min避免平卧,睡觉时应保持头高10°～15°,最好餐后做短时间散步，告知患者如有不适应及时来医院就诊。

3 体会

食管憩室患者由于进食单一,长期呕吐,往往造成营养不良,加之本组病例年龄偏大,机体组织器官功能衰减退化,并发其他疾病,应激能力下降,麻醉和手术具有一定的危险性。所以术前制定完善的护理措施,是降低手术风险最有效的方法。围手术期的有效护理,能提高手术的安全性,有利于手术后病情的恢复,对减低并发症,提高治愈率起着重要作用。

参考文献

［1］ 吴在德,吴肈汉.外科学.人民卫生出版社,2004：375-376.