对应激源导致心血管疾病的护理干预

张　靖　刘庆彬　于清华

【关键词】 应激源；心血管疾病； 干预

应激源包括物理环境变化、工作生活环境变化及心理、精神、身体等诸多变化，严重者可导致人体发生的身心不适，甚至导致疾病发生、发展。其中，在心血管疾病中较常见的冠心病、心律失常、心肌梗死、急性冠脉综合征的发生发展中，应激源尤其是各种应激源导致的心理、精神应激是心血管疾病发生、发展的重要因素。

1 多种应激源导致各种心血管疾病的发生

1．1 恶性心律失常等心血管事件的应激源 愤怒、冲动或恐惧、惊恐发作等负性情绪应激可诱发恶性心律失常等心血管事件的发生，重性抑郁、绝望或烦躁焦虑等慢性强烈的心理应激也可促发多种心律失常，其促发机制可能与下列因素相关:交感神经张力骤增、迷走神经张力降低、引起心电不稳定、心率校正的QT间期(QTc)延长、QT离散度(QTd)增加、跨膜复极离散度(TDR)增大、心率变异性(HRV)降低或压力感受器的敏感性降低等。

1．2 精神应激对冠心病的影响 由于生活节奏加快，生活工作环境经常处于不断变更的状态中，人们如果不能很好适应环境则会处于精神应激状态。精神应激是冠心病发生的一个肯定的重要因素, 精神应激可使冠状动脉收缩、血清胆固醇水平升高, 并与心血管反应呈正相关^[1]。心绞痛是一种由于冠状动脉供血不足, 导致心肌急剧、暂时缺血缺氧引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。在正常情况下, 心肌能最大限度地利用冠状动脉中的氧, 一旦心脏负荷突然增加, 如进行体力活动或情绪激动时,均可使人的大脑皮层受到强烈、持久的刺激, 交感神经兴奋, 心率加快, 心肌对血液的需求量增加, 进而出现供血不足, 引起心绞痛的发作。

1．3 冲动、愤怒等应激促发的急性心肌梗死的发生 Wittstein等^[2]对19例由冲动、愤怒等应激促发的急性心肌梗死与7例无明显心理应激促发的AMI (killip3级)进行比较,两组的血清儿茶酚胺浓度有显著的差异。应激组∶非应激组的结果如下:平均肾上腺素浓度:1264:1376 pg/ml ,去甲肾上腺素浓度:2284:1100 pg/ml,多巴胺浓度:111:161 pg/ml。作者的结论是急性心理应激使交感神经引力骤增,儿茶酚胺过量释放,引起心电不稳定、QTc延长以及左心功能减退等异常改变^[2]。

1．4 抑郁和焦虑均可显著影响ACS的预后：Strik等^[3]对318例急性冠脉综合征(ACS)患者随访3．4年后发现, 抑郁和焦虑增加ACS后心血管事件的发生率,但是焦虑是比抑郁促发心血管事件更强有力的预测因素［抑郁与焦虑的危险比(OR)分别为2．32与3．01,P=0．034］,其原因可能由于:①焦虑显著降低心率变异性(HRV),增加心律失常乃至心脏性猝死的机率;②焦虑使患者提出建议的依从性更差。Potriova等^[4]认为抑郁和焦虑是通过胰岛素抵抗(insulinresistance,IR)这个“共同土壤”,继发高血糖、高血压、高血脂、肥胖等代谢异常,从而引起冠心病及其并发症的,抑郁症患者发生IR的机率4倍于无抑郁的人群;抑郁和焦虑可显著降低胰岛素的敏感性。

2 预防

2．1 早期干预

2．1．1 心理行为治疗 Chevalier等^[5]报道应用认知行为治疗(cognitivebehavioralt herapy,CBT)可以有效调节自主神经的失衡,降低交感神经张力,减少和控制焦虑抑郁症状,通过增加HRV,显著减少了心律失常,预防心血管事件的发生。杨菊贤等在平均年龄为59岁的253例ICD患者中随机选择了70例,分成CBT组和对照组,各35例,疗程为3个月,结果在CBT组未发生心律失常而在对照组出现4例心律失常,需要ICD的干预;在CBT组白天和夜间SDNN的ms数(HRV的标志)均有显著的增加,而在对照组则无显著改变;并得出结论CBT作为一种心理治疗的方法,有效地减少了焦虑症状和心律失常,有利于预防SCD的发生。

2．1．2 性格指导 有研究报道, A 型性格者更具有竞争性, 在行为因素的作用下极易发生较大的情绪改变, 血中儿茶酚胺分泌增加、游离脂肪酸增多而促使血浆激素及 TC 水平急剧升高^[6]。其性格的临床特征为强烈的竞争性、持续的时间紧迫感, 可表现为急躁、恐惧、抑郁、焦虑、容易激动、愤怒等( 诱发心绞痛的重要因素) 。所以针对于 A 型性格者, 指导其在平时的生活和工作训练中尽量做到不被突发事件影响, 更不要时刻让自己处于紧张状态。应积极了解和认知 A 型性格特点与疾病的密切关系: 它既是很多疾病的发病基础, 又可以改变许多疾病的发展过程。应让部队官兵正确了解自己的性格特征, 促其扬长避短, 把性格中的消极因素转化为积极因素, 并因人而异; 指导他们改变自己的心态, 保持积极、乐观的心态, 确认合理的认知模式, 从根本上消除导致心绞痛发作的心理和其他危险因素, 达到逆转身心疾病的心理、病理过程目的。

2．2 对已发生心血管疾病患者的干预

2．2．1 减少与环境、与角色的改变有关的应激源 由于患者住院后与社会暂时隔离，改变了日常生活规律，要面对陌生的环境与人群，还要饱受疾病的折磨，致个体对环境刺激不能应对，对角色变化无法适应，将会影响患者的合作程度与治疗结果，为此，我们在患者入院后首先采取角色认同，目的是使患者感到有所属，具体包括：①对环境的认同，主动热情地结代新患者，详细介绍病房环境及患者的相关权利与义务，使患者尽快适应新环境，进入患者角色；②对病友的认同，友好地为患者介绍同病室病友，主动协调好病友之间的人际关系，使患者在这一群体中相处愉快，彼此相互接纳，相互尊重；③对医护人员的认同，介绍经管医生与护士以及病区相关的医疗与护理特色，有利于进一步建立双向信息交流与沟通渠道。

2．2．2 减少与医护人员行为有关的应激源 做为医护人员，首先把患者看作是“整体人”，尊重患者的权利与尊严，时时处处注意自己的言行。护理人员自觉做到“四轻”，特别在夜间巡视病房时，以免患者夜间熟睡时被护士惊醒；首次接触患者时，主动向患者进行自我介绍，在日常工作中，医护人员做到忙而不乱，各项检查、治疗前对患者进行必要的解释与介绍，说话不要太快、且避免使用医学术语，以消除患者因“看到医护人员处在一片匆忙中”及“护士或医生说话太快或说了使患者听不懂”而不敢多问的的疑虑与不安，为建立良好的医患与护患关系打下基础，使双方产生良好的互动效应和合作关系。

2．2．3 减少与信息沟通不畅有关的应激源 由于患者与医护人员交流困难，以致患者得不到有关疾病信息，使患者在未弄清或错误理解的情况下，被动的接受各种检查和治疗。有调查显示，缺乏必要的交流与沟通会影响医患、护患的合作程度。因此，在患者入院后，通过角色认同，建立良好的医患、护患关系与交流渠道，在通过交流渠道进行信息的互相沟通，再通过了解患者的需求，有针对性、主动地向患者介绍病情及诊断、治疗方案、检查目的、时间安排等，并根据其反映进行进一步的解释、疏导和支持，使患者从中得到最大限度的满足、随着沟通的深入与扩展，针对每个患者具体面临的敏感应激源使其顺利度过疏导－支持－调整－适应阶段，积极调整患者的心理状态，使其达到良好的适应，逐步缓解应激程度。

参考文献

［1］ 汪向东. 心理卫生评定量表手册.中国心理卫生杂志社, 1993.

［2］ WittsteinIS,ThiemannDR,LimaJA,et al.Neurohumor alfeatures of myocardial stunning due to sudd enemotional stress.N Engl J Med,2005,352(6):539-548.

［3］ StrikJJ,DenolettJ,LousbergR,et al.Comparingsymptoms of depressionand anxiety aspre dictors of cardia cevents after myocardialinfarction.J Am Coll Cardio,2003,42(10):1808-1810.

［4］ PotriovaB,RosolovaR,HezzZ, et al.Depression disordersand the metabolic syndrome of insulinre sistance.Semin Vasc Med,2004,4(2):161-165.

［5］ Chevalier P,Cottlaux J,Mollard E,et al.Prevention of implantabled efibrillator shocks by cognitive be havioralt herapy.Am Heart J,2006,151(1):191-192.

［6］ 叶任高, 陆再英. 内科学.人民卫生出版社, 2002：69.