公立医院民营化转变的类型及途径

[摘 要]世界上几乎所有的国家和地区都有公立医院，但都程度不同地存在着效率低下和为国民服务质量不高的弊端。中国公立医院也不例外，尤其是“看病难，看病贵”在一定程度上已威胁到国民的生活安全。如何引进竞争机制，提高医疗服务质量，对公立医院进行民营化改造是最重要的一环。本文通过对公立医院医疗服务性质分析，在全面理解民营化内涵的基础上，提出了公立医院民营化改造的类型和途径。

[关键词]公立医院 医疗服务 民营化

作者简介：夏绘秦（1952-），女，咸阳市人。西安外事学院管理学硕士，研究员。研究方向：人力资源管理。

一、问题的提出

根据国家统计局组织的第七次全国群众安全感抽样调查悉：现在人们最关心的问题是：医疗。

根据2003年，卫生部进行的第三次全国卫生医疗调查悉，我国城乡居民应就诊而未就诊的比例由1993年的36.4%上升到48.9%；患者应住院而没有住院的比例高达29.6%；在住院患者中，主动提出提前出院的比例为43.3%，其中六成以上是因为支付不起相关费用而提前出院；农民应住院而没有住院的比例比1998年的63.7%上升到75.4%；因病致贫，因病返贫的农民占全部贫困农民的比例上升到33.4%；尤其是在西部地区农村，患者中因为经济困难应治疗而没有治疗的达62%；住院患者中还没有治愈就要求提前出院的达75.1%。如今“看病难，看病贵，看不起病”在一定程度上威胁着国民生活安全。

根据中国卫生部长高强2006年2月16日在“中国医院协会报告”会上的讲话悉：我国医疗卫生事业发展不平衡；财政投资严重不足，且是呈逐年不降趋势；医院保险发展缓慢；药品和医疗器械生产流通领域混乱；公立医院运行机制不合理，且存在逐利倾向及政府对医疗市场监管不力等，是造成百姓“看病难，看病贵”的主要原因。

如何提高效率和为国民服务质量暨解决上述问题，必须引进竞争机制，对公立医疗进行民营化改造。这也是政府监管与市场运营的关键所在。

二、公立医院医疗服务的性质与特征

（一）公立医院医疗服务的性质

就性质而言，公立医院的医疗服务应视为“公共物品”或“准公共物品”。即公共物品是满足社会需要，且具有非除他性和非竞争性。为此，纯粹的公共物品在个人之间是不可分割的。固而无法通过市场来提供。但从经济学角度若用公共消费的非竞争性和非排他性来衡量，在医疗服务体系中，哪怕是某些公共卫生服务都应属于个人物品或私人物品。

因为私人物品具有分割性，再加上市场买卖要求利益边际的精确性。为此，政府无法提供，但在社会生活中，还有大量的物品介于公共物品和私人物品之间，即准公共物品。准公共物品可由政府提供，也可由政府和市场混合提供。至于采取哪种方式提供，要通过成本效益分析后才能选择。对于只有外部效应的混合物品的提供，要依据外部效应的大小来决定。

至于人们愿意强调医疗服务的公共性，是因为医疗服务具有很强的正外部性。一是这类物品的提供，不仅能使某一群体从中受益，甚至还会给整个社会带来额外好处。如当一个人的病或伤被治好后，医院、医生、药品制造商和医疗器械制造商等，都会直接或间接的从中受益；二是在许多地方，不仅将医疗或其中一部分视为公民权利，而且将服务视为公共资源。这样以来，医疗服务就要为人们提供免费或低价享用，如公费医疗；三是人道主义原则，即一个人道社会，应该为哪些真正需要的穷人或灾民提供一定的私人物品，如食品、住所、医疗和其他基本生活保障。为此人们又将医疗服务其视为“集体物品”。

实际上，个人物品和集体物品并没有绝对的科学的和客观的划分。由于正外部性的存在，对于集体物品来说，将其清单的拉长，只是现代社会中普遍存在的一种现象。而对于个人物品而言，人们就更能找出一定的理由来论证其存在一定的正外部性。

（二）公立医院医疗服务的特征

就医疗服务的特征来讲，医疗信息不完全和信息不对称，是医疗服务的一个重要特征。一是病人作为医疗服务市场上的买方，由于病人没有医生或医疗服务专业人员的拥有足够的医学知识或专业服务知识，为此，医生作为卖方对医疗服务的品质和价格很难做出正确的判断，包括许多医疗服务，几乎处于完全的被动地位。二是由于信息不对称自然就会与“代理关系”联系到一起。即在医疗服务领域，委托方是病人，代理方是医生或医疗服务专业人员，他们同时扮演着被服务和提供服务的角色。而我们在日常医疗服务中最常见的代理关系则是“提供医疗诱导需求”或“供方诱导需方消费”，即医疗服务专业人员或医生利用拥有的信息优势诱导病人过渡利用医疗服务，从而谋取利益。通过上述分析公立医院的医疗服务可概括为是具有强烈的正外部性和信息严重不对称性的私人物品。

三、民营化的全面内涵和形式

（一）民营化的全部内涵

长期以来，由于我们对民营化操作过于简单从而造成了严重后果，致使人们认为民营化就是“政府退出”，把产品生产者或服务的提供者推向市场“一卖了之”。实际上，民营化有许多形式，绝非一卖了之。正如萨瓦斯所说的“出售国有资产即非国有化运作，仅仅是民营化的一种特殊的比较激进的形式。而合同外包、特殊经营，现金卷发放等等，都是民营化的可行措施。换句话说，民营化并不一味地要求放弃国有，只是主张政府从生产经营或服务递送的环节选择性的退出而已民。民营化一般要经历三次浪潮：在第一次浪潮中，政府从各种竞争性的经济活动中退出；在第二次浪潮中，国家在公用事业服务领域中的角色，应从垄断性服务提供者转变为监督者；在第三次浪潮中，则是把市场机制引入社会服务领域。”

（二）民营化的形式

民营化是一个动态过程，就广义来讲，民营化是指任何民间部门成长的进程。就狭义来讲，民营化是如何从比较为依赖政府制度安排转变到更加依赖民间部门的制度安排。具体有三种形式：

1．政府淡出间接民营化。即（1）政府在垄断性的服务领域放松甚至解除管制；（2）民间机构填补政府服务机构或缺乏反应性而遗留的空缺；（3）政府采取主动措施限制公立机构成长等。

2．委托受权部分民营化。即（1）政府把某类服务的部分或全部向民间组织发点，实行合同外包；（2）政府把特许经营权颁给某一个或若干个民间机构，允许其特许经营；（3）政府对以低于市场价格提供某类服务的民间机构发放补贴；（4）政府就某类服务 合格的消费发放代金券；（5）政府通过社会强制民间机构提供某类服务、实行法定委托。

3．政府撤资彻底民营化。即（1）政府向内部人和外部人出售国有资产；（2）政府向内部人和外部人无偿赠送国有资产。

四、公立医院民营化改革的路径选择

（一）目前公立医院民营化转变的三大模式

公立医院改革，其大势就是引入竞争机构，引入市场机制，引入基于市场的新型监督体制。具体而言，公立医院改革有三大模式即自主化、公司化和民营化。

在自主化模式中，公立医院的管理权从官僚者手中转移到管理者手中，即通过各种标准的契约对医院进行绩效管理，或政府通过建立内部市场，以医疗服务购买者的身份运用各种市场化手段，强化公立医院间的竞争来促使其改善绩效；在公司化的模式中，将公立医院直接转型为独立的法人实体，以国有企业或国有非营利组织的身份在医疗服务体系中，与民营医院进行竞争。政府只是通过参与其董事会的运作来影响医院的战略性决策。

在民营化的模式中，政府可通过各种手段，将已有公立医院的部分存量或新增加的服务，以契约化、租赁或者出售的方式，转给民办机构来运营。

（二）公立医院民营化转变的路径

1．将公立医院已有的设施、医务人员、人员向民营化运营转变。即（1）让民营组织购买公立医院设施，然后按照医疗服务的合同来运营；（2）让民营机构租赁公立医院设施，然后按照医院医疗合同来运营；（3）让民营机构依照合同来提供管理服务，即实行管理服务外包；（4）让民营机构依照合同提供辅助性服务，即实行辅助性服务外包；（5）将医疗服务的初级医务人员，从受薪者转变为自雇者，即让其自行开业；（6）将公立医院某些特殊的医疗服务，如X透视、CT等外包给民营机构，使专项医疗服务合同化。

2．民营机构可扩展或提升已有的医疗设施、人员和运营的新投资。即民营机构可租赁公立医院的医疗设备；并在扩展和提升的基础上，增加新设备、新设施，并由其负责全部设备或设施的运营。

3．民营机构可实行全新的运营方式。即（1）民营机构筹资并建造新设施后，运营2040年再转给国有；（2）民营机构可在公立医院附近或内部开发一处新科室，与公立医院共处共运营。

4．政府可实行全新的运营方式。即（1）即政府可在公立医院未涉足的领域，将医疗服务发包给民营机构；（2）政府可将原公立医院的设施出售或转移给民营非营利机构；（3）政府可组织新的非营利组织，并将原公立医院的设施转移给新建的非营利组织。（4）终止公立医院运营，将设施出售以用于非医疗服务用途。

五、公立医院民营化转变过程中应注意的问题

在实施公立医院民营化转变过程中，政府必须在以下几个方面做出明确规定：

1．要制定准入标准。即要明确规定，什么样的民营机构才有资格参与公立医院的民营化；

2．剥离非出售性服务。即将公立医院保留下来的服务与民营化的服务分开；

3．改革后的医院，不论大小，原来隶属关系及新的组织形式，都应该成为独立的法人实体。而应再是政府部门的下属单位。并且还要以新型的契约关系，来取代原体制下政府与医院之间的行政关系。政府的职能，只是建立并维护一个公平的市场环境和监管体系。平等对待所有的医院。

参考文献

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[2]张成君，我国医疗保障体系的现状及完善[N]，东方早报，2005-3-2

[3]梁木生，中国医疗体制改革争论不断，是包公平还是包看病[J]，中国新闻周刊2005-9-9