提高社会药房药学服务水平，促进合理用药

蒋　蓉　陈永法　邵　蓉

摘 要 目的：探讨通过提高社会药房药学服务水平来促进合理用药的途径。方法：从社会药房药学服务实施现状入手，对影响合理用药的因素进行分析。结果与结论:影响因素主要有与药学服务相关的法律、法规体系不完善，执业药师作用发挥不到位，公众对药学服务认知度偏低等，可从完善立法、加快药学技术人员队伍建设、加大宣传力度等方面提高社会药房药学服务水平，促进合理用药。

关键词 社会药房 药学服务 合理用药

中图分类号：R952 文献标识码：A 文章编号：1006-1533(2009)01-0029-03

社会药房是药品经营企业，包括单体零售药店和连锁药店，是目前我国药品流通、销售的主要渠道之一。随着药品价格竞争趋于平淡，药品销售策略重心已经转移到药学服务质量的提升上。所谓药学服务，根据美国药学家Strand 和Hepler的定义，是指有责任地提供药物治疗并以提高患者生命质量作为既定结果和目的的服务。具体而言，药学服务是药师运用专业知识，向公众提供直接的、可靠的、与用药有关的服务，从而确保用药行为的合理性，实现药物治疗的安全性、有效性和经济性，达到成本与效果的最佳组合。其中，促进合理用药是实施药学服务的首要目标。

1985年，世界卫生组织提出了合理用药的概念，即要求患者接受的药物适合他们的临床需要，药物的剂量符合他们的个体需要，疗程足够，药价对患者及其社区最为低廉^［3］。根据世界卫生组织对合理用药的这一定义，必然要求医疗机构、社会药房或社区卫生机构的药师（包括执业药师和其他药学技术人员，下同）为患者提供完善的药学服务，这是合理用药的必要保障。近年来，合理用药在我国逐渐受到重视，国家基本药物政策、医疗卫生体制改革，都将促进药品合理使用作为目标之一。社会药房是消费者自发获得药品的最主要的渠道，其提供的药学服务质量直接决定了用药的合理性程度。本文围绕社会药房药学服务现状分析合理用药的影响因素。

1 我国社会药房药学服务现状

2003年2月25日，中国非处方药协会发布GPP，作为实施GSP基础上更着重药学服务的行业自律性规范，它促使了社会药房经营管理目标从原先的单一销售药品逐步向提供药学服务转变，对促进药品分类管理和公众小病自我药疗发挥了一定的积极作用。

1.1 在药师培训方面

社会药房的药师是药学服务的实施主体和第一要素，其专业知识和素养的高低直接决定了药学服务的水平。但是，目前药品经营企业的药师整体资质较低，并不能满足提供高水平药学服务的要求，因此许多社会药房开展了各种形式的员工培训或再教育。其中，部分企业采用了目前北美比较流行的“点模式”，即药店内所有的药学服务集中由2～3名执业药师提供，其他药学技术人员只负责产品管理。这种模式一方面将培训资源集中化，并且药师专业知识基础显然比一般的药学技术人员更扎实，理解能力更强，同样的培训投入，药师的培训产出相对更高；另一方面，通过集中服务，可使人力资源的分配更趋合理，可节约企业人力成本。

除“点模式”外，有些企业采用了全员培训的方式。与前者相比，培训投入虽然更大，但药师队伍的整体素质得到提高，药学服务水平也相应有很大提高。

上述两种模式各有利弊，不同的企业有不同的选择，但是提高药师知识、服务水平的目标是一致的，这也是目前药学服务开展的首要措施。

1.2 在商品管理方面

2003年，药品零售业引入品类管理理念，即把每个商品都分析清楚，在商品线上做定位，在此基础上有重点地经营商品。而这些品种的经营必须依靠药师对商品的深度了解，从而才能把合适的药品介绍给合适的病人，针对不同情况提出相应的用药建议，降低用药者的安全风险。通过这种方式对商品进行科学、合理的管理，有利于药师更有针对性地提供药学服务，促进用药行为的合理性。

1.3 在药学咨询方面

药学咨询是药学服务的延伸和拓展。目前，社会药房大多开设了咨询台，为消费者提供药学咨询服务，内容包括剂型、剂量、给药途径、给药时间、注意事项、副作用、预防措施、贮存方法等。通过咨询首先可以使患者掌握科学的服药方法等用药知识，以此提高患者的依从性，充分发挥药物心理效应的作用,使药物发挥应有的疗效。其次，药学咨询还可使用药群体了解用药的自我监控方法，减少不合理用药行为，并且通过与用药者的沟通，药师可及时得到某些药品质量、疗效、不良反应的反馈信息，有助于加强不良反应监测。

1.4 在建立患者用药档案方面

根据《药品管理法》的规定，药品经营企业应有完整的购销记录。随着GPP的推行，国内一些药品经营企业已经着手建立消费者用药档案记录，类似于医疗机构的患者病历，内容包括病人的一般资料、家族史、嗜好、过敏史、历次用药的药品名称、剂量、疗程，不良反应记录等。如果消费者固定在某家社会药房购买药品，药师可以根据其档案记录的情况确定更合适的用药方案，保证药品使用的安全、有效。

2 影响合理用药的药学服务因素

2.1 法律、法规体系不够完善

我国的GPP是自愿参与性质的行业自律规范，而且它是以GSP为基础的。至2004年年底，按照国家药品监督管理部门的要求，所有药品经营企业都必须通过GSP认证，这对促进GPP的推行起了很大作用。但是，由于GPP对药房各方面的要求都相对更高，而且不是强制性要求实施，导致其实施与否在很大程度上决定于药房的经营水平、经营理念和发展阶段^［1］。就现状来看，目前接受和实施GPP的药房大多分布在北京、上海等发达地区,地域分布上存在明显的不平衡。

另外，我国缺乏统一规范的药学服务项目标准。而在美国，由协会等出台指导药店开展药学服务项目的指南起到了良好的效果。如美国健康系统药师协会(American Society of Health - System Pharmacists) 发布了《关于药师在免疫中的任务指南》^［2］，强调包括药店在内的卫生机构中的药师通过宣传和实施免疫, 在疾病预防中扮演着重要的角色。美国现在至少有36个州允许由药师实施疫苗接种, 并将其作为药店工作的重要内容之一。指南中提出的免疫促进项目,包括免疫史监测、患者咨询服务、文件保存、处方管理、接种程序以及公众教育这6项内容。除此之外,还出台了哮喘、高血压等疾病的药学服务项目指南。相比而言，我国目前药学服务遵循的标准主要是药房根据自身经营发展需要制定的与本企业实际联系的项目规则，因此，缺乏统一的规范，这就很难衡量药学服务质量的好坏，更无法判断是否在促进合理用药方面发挥了积极的作用。

2.2 药师整体专业水平较低

《药品管理法实施条例》第15条规定:经营处方药、甲类非处方药的药品零售企业, 应当配备执业药师或者其他依法经资格认定的药学技术人员。我国由于长期发展中重医轻药，对药师知识结构、专业素养要求较低，药师构成以中专和大专学历为主体，与国际水平差距较大。以执业药师为例，美国执业药师的报考对象是5年制药学毕业生，且需在药师指导下见习半年；日本为药学4年制本科毕业生，并有将学制延至6年的趋势；而我国只要求药学中专学历。并且，我国传统药学教育以药学课程为主，药师对与药学服务相关的医学、药事法规、药物经济学、管理学等知识掌握很少。这些都限制了药师在处方审核和用药指导等专业作用方面的发挥。近年来，虽然社会药房的药师培训项目增多，但是整体而言，药师的专业素养与国际平均水平相比仍然显得较低。

2.3 执业药师作用发挥不力

2.3.1 执业药师配备不足

我国从1994年开始实行执业药师制度，经过十几年的发展，我国执业药师队伍正不断壮大，但执业药师数量缺口依然很大。根据国家食品药品监督管理局《国家执业药师资格制度2001年-2005年工作规划》，2005年年底，全国执业药师人数达到15万人。虽然目前还没有精确的全国执业药师人数统计结果，但按照欧美发达国家的经验，每800～1 500人就配有一名执业药师，那么我国至少需要100万名执业药师。仅从国家制定的发展目标判断，我国执业药师数量还远不能满足需求。

除了数量缺口外，许多药房并没有真正的驻店执业药师，而是将执业药师的执业证书悬挂在店堂内，以示其存在。根据王勇等^［3］对云南省执业药师情况的调查, 有46%的执业药师集中在生产和使用单位，只有22%的执业药师在经营企业，兼职挂职情况占被调查人数的15.56%。这种情况必然会影响药学服务的质量，因为执业药师应是药房提供药学服务最主要的主体。在美国，药房开办必须配备执业药师，且不得离岗，值班药师还必须显著标识姓名，全美药房理事会协会颁布的《药房实践法》中对药师的各项行为都作了明细的规定。相较而言，由于药师法律的缺失，我国执业药师的作用被弱化，而且继续教育流于形式，没有发挥真正的作用。

2.3.2 执业药师规范性文件的法律层级较低

执业药师资格制度实施多年来，一直是部门规范性文件，没有相关的法律对其岗位设置、工作规范、职责义务作出明确规定。而在国际上，美国、英国、日本等都有相关的《药剂师法》或《药房法》，对药师提供的服务都有详细规范条款。由于我国的执业药师立法滞后，在执业药师管理领域，体系不完善，法治化程度低；必须由执业药师执行的药学技术业务以及执业药师职责、权利、义务及行为规范不明确；执业药师的药学业务岗位、称谓、权利等缺乏必要的有力的保护；对执业药师的执业行为缺乏必要和有效的监督管理^［4］。这些都导致执业药师的作用难以发挥，药学服务水平低，不合理用药问题严重。

2.4 公众认知度低

公众是药学服务的实施对象，其配合程度决定了药学服务的最终效果。由于我国国情的限制，公众对药学服务的认知度很低，具体表现：在建立用药档案时，需要保留用药者个人信息，而出于自我保护的意识，不少用药者往往予以拒绝。又如部分慢性病患者长期的用药习惯存在不合理性，作为药师发现此情况后虽然对其进行告知、劝导，但患者很难立即改变用药习惯，甚至由于对药师的专业知识存在不信任，导致出现不遵从合理用药建议的现象，增加了用药隐患的风险。

3 提高药学服务水平，促进合理用药的建议

3.1 完善法律、法规体系

3.1.1 强制实施GPP

药学服务的实施需要完善的法律、法规体系做保证，GPP的行业自律性质客观上要求我国药房管理者或员工应当具备与发达国家相同的专业知识背景及职业素养。但目前我国药品零售行业的发展尚未达到可以自我约束的程度，因而有必要将GPP上升为强制性法律规范，并制定统一的药学服务标准规范，使药学服务大规模、科学、有效地开展。

3.1.2 加快执业药师立法步伐，明确执业药师职责

执业药师制度在我国实施多年来，已经积累了丰富的管理经验，结合发达国家对药师立法的成功经验，应加快执业药师立法步伐，出台《执业药师法》，在保护执业药师的合法权利的同时，明确其职责，具体包括与公众的业务关系、情感沟通等，以充分发挥执业药师的作用，使公众获得最专业、最经济、最合理的用药指导。

3.2 加快药师队伍建设

除执业药师外，一般药学技术人员也是药学服务的提供者,两者共同构成了社会药房的药师队伍。他们不仅要有丰富的药学专业知识,还要有易于为人接受的服务、交流技巧,才能提供有效的合理用药指导。因此，完善药师知识结构和提高其职业素养是提高药学服务的重要途径。一方面，高校在药学专业人才的培养中，应注意优化知识结构，除药学外，还应加强对药师在医学、社会学、管理学、药物经济学等学科知识方面的培养和实际操作技能的锻炼。另一方面，药品经营企业应给予药师充分的继续教育机会，在现有的全员培训或“点模式”培训的基础上，制定适合不同个体及岗位职责要求的培训计划，这样既能提高整体业务能力，又为个人提供更合适的发展机会。

3.3 加大宣传力度，提高公众认知度

药学服务的最终目的是促进公众合理用药，没有公众的配合就没有成功的药学服务。针对目前我国公众对药学服务认知度普遍较低的现象，政府机构、行业组织、社会药房应共同开展药学服务和合理用药的宣传活动，如利用社区讲座、媒体广告、政策引导等方式向公众阐述合理用药的必要性，在此基础上逐步提高药学服务水平。

公众认知度的提高必然使药学服务得到社会的认可和配合，在此基础上社会药房不仅可以建立、完善用药记录，还可以建立回访制度，既增进与客户的关系，又可以及时得到用药情况的反馈，了解用药问题、监测药品潜在的不良反应。

4 结语

总之，药学服务的实施还在探索过程中，必然会面临一定的障碍，但是它对合理用药的促进作用是无可置疑的。只有在完善的法律环境下，依靠高素质的药学技术人员和公众的积极参与，药学服务水平才能在实践中得到提高，从而督促合理用药，保证用药安全有效。

参考文献

1 方宇,黄泰康,杨世民.我国药店药学服务的法规建设研究［J］.中国药房,2005,16(19):1518.

2 ASHP. ASHP Guidelines on the pharmacist's role in immunization ［J］. Am J Health - Syst Pharm, 2003, 60: 1371.

3 王勇,刘海山.云南：执业药师执业环境堪忧［J］.医药经济报,2007,8-8(A02).

4 郭莹,蒙业伟,郭晶,杨亮.进一步发挥我国执业药师的作用［J］.西部药学,2008,5(1):22.

(收稿日期：2008-12-17)