《２００８年中国痤疮治疗指南（讨论稿）》抗生素应用解析

郝　飞

2008年中国痤疮治疗指南：口服抗生素治疗痤疮

口服抗生素是治疗痤疮特别是中、重度痤疮有效的方法之一。在众多定植的微生物(包括表皮葡萄球菌、痤疮丙酸杆菌、马拉色菌和其他革兰阴性杆菌等)中，只有活的痤疮丙酸杆菌与痤疮炎症反应加重有明确的关联，故选择针对痤疮丙酸杆菌敏感的抗生素是非常重要的。除感染引起的炎症外，免疫和非特异性免疫反应也参与了痤疮炎症性损害的过程，因此，既能抑制痤疮丙酸杆菌繁殖又兼顾非特异性抗炎症作用的抗生素应优先考虑使用。

综合以上因素，结合抗生素药代动力学特别是选择性分布于皮脂溢出部位，应首选四环素类，其次为大环内酯类，其他如磺胺甲恶唑一甲氧苄啶(复方新诺明)和甲硝唑也可酌情使用，但β内酰胺类抗生素不宜选择。四环素类中第一代四环素类药物如四环素口服吸收差，对痤疮丙酸杆菌的敏感性低；第二代四环素类药物如米诺环素、多西环素和赖甲四环素应优先选择，两者不宜相互替代。对系统性感染目前重要或常用的抗生素如克拉霉素、罗红霉素、左氧氟沙星等避免使用。

由于抗生素治疗痤疮主要是抑制痤疮丙酸杆菌繁殖，而不是非特异性抗炎作用，故防止或减缓痤疮丙酸杆菌产生耐药十分重要，这就要求在使用抗生素治疗痤疮时应规范用药的剂量和疗程。通常米诺霉素和多西霉素的剂量为100～200 mg／日，可以1次或分2次口服；四环素1.0 g／日，分2次空腹口服：红霉素1.0 g／日，分2次口服。疗程6～12周。

抗生素治疗痤疮应注意如何避免或减少耐药性的产生。包括：①避免单独使用治疗痤疮，特别是长期局部外用；②治疗开始要足量，一旦有效不宜减量维持；③治疗后2～3周无疗效时要及时停用或换用其他抗生素，并注意患者的依从性和区别革兰阴性菌性毛囊炎；④要保证足够的疗程，并避免间断使用；⑤痤疮丙酸杆菌是正常皮肤的寄生菌，治疗以有效抑制其繁殖为目的，而不是达到完全消灭，因此不可无原则地加大剂量或延长疗程，更不可以作为维持治疗，甚至预防复发的措施；⑥条件许可的情况下可监测痤疮丙酸杆菌的耐药性，指导临床合理用药。

治疗中要注意药物的不良反应，包括较常见的胃肠道反应、药疹、肝损害、光敏反应、前庭受累(如头晕、眩晕)和良性颅内压增高症(如头痛)等。罕见的不良反应有狼疮样综合征，特别是应用米诺霉素时，长期饮酒、乙型肝炎、光敏性皮炎等患者应慎用或禁用。四环素类药物不宜用于孕妇和16岁以下的儿童。将米诺霉素每日剂量分次口服，或使用缓释剂型每晚1次服用，可部分减轻不良反应。出现严重不良反应或患者不能耐受时要及时停药，并对症治疗。大环内酯类和四环素类药物均易产生药物的相互作用，联合其他系统药物治疗时要注意药物间的相互作用。

专家解析

痤疮治疗中抗生素选择的依据目前临床可选择的抗菌药物有四环素类、大环内酯类、克林霉素、复方新诺明和喹诺酮类，其中常用的有四环素类和大环内酯类。鉴于大环内酯类抗生素特别是红霉素耐药性明显增加，且耐药性增加与疗效降低密切相关，并与克林霉素呈交叉耐药，限制其使用。第一代四环素类药如四环素耐药性也明显增加，而第二代如米诺环素、多西环素以及赖甲环素，其抗菌活性高，耐药性低，并兼有明确的非特异性抗炎作用，因此在全球治疗痤疮共识中被推荐为首选，且第一代和第二代之间不宜相互替代。

抗生素有效到达毛囊、皮脂腺部位是保证抗菌效果的前提抗生素需有效渗透至毛囊、皮脂腺，才能获得较高的抗菌效果。体外研究发现，四环素类、红霉素、头孢菌素类、喹诺酮类等药物对培养的痤疮丙酸杆菌均有很强的抗菌活性，但由于药物的分子质量及亲脂性存在较大差别，导致在毛囊、皮脂腺中的分布浓度有差别。研究发现，米诺霉素在毛囊、皮脂腺中的浓度最高，其次是红霉素，而青霉素类包括头孢菌素类很难渗透到毛囊、皮脂腺。因此即使体外显示头孢菌素类抗生素有显著抑制痤疮丙酸杆菌的生长，但临床上应用头孢菌素类药物治疗痤疮是无效的。同时注意到，同样是四环素类药物，口服第一代如四环素因吸收率低，需要空腹，防止与其他药物或食物同服而降低其生物利用度，而第二代如米诺霉素则不存在上述问题。

应慎用常用于系统性感染性疾病的抗生素治疗痤疮国际上痤疮治疗共识推荐的第二代四环素类药物包括米诺霉素、多西环素和赖甲环素等作为痤疮抗菌治疗的首选药物，其次是第一代四环素类药物，而红霉素仅在妊娠期患者及14岁以下儿童使用。其他如头孢菌素类、新型大环内酯类以及氟喹诺酮类等药物均不宜作为痤疮抗菌治疗的常规药物。

痤疮丙酸杆菌耐药性增加，要求更规范合理地使用抗生素抗生素用于痤疮治疗已有40余年历史，并显示有确切的疗效。