５６例心房纤颤患者运用华法林的临床分析

薛金梅　龙春雨　樊梅荣　王艳霞　张金竹

[摘要] 目的：探讨心房纤颤患者运用华法林的安全及有效性。方法：对56例心房纤颤患者运用华法林的临床资料进行回顾性分析。结果：56例心房纤颤患者中，有1例出现严重的出血而停药，1例死亡，其余均坚持服用，无1例出现栓塞性事件。结论：运用华法林预防脑栓塞是安全有效的。

[关键词] 华法林；心房纤颤；脑栓塞

[中图分类号] R541.7+5 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721（2009）01（a）-018-02

心房纤颤（简称房颤）作为临床上最常见的持续性心律失常，最大的危害就是使患者血栓栓塞和卒中的危险性增加。一旦发生卒中，将严重影响患者的生命和生活质量，因此，预防卒中的发生备受临床关注。而华法林抗凝治疗是主要的预防手段，它可使房颤患者的卒中危险显著减少约2/3[1-3]。但由于华法林的治疗窗窄，用药过程中需要严密监测，药物的药理学复杂，如果监测不当，可导致致命性的出血，因此使医生和患者不愿进行抗凝治疗[4]。本文对56例房颤患者进行了口服华法林抗凝治疗，现对其临床资料报道如下：

1资料与方法

1.1病例选择

选择2003年2月～2008年10月我院住院和门诊就诊的房颤患者56例，男38例，女18例，年龄60～86岁，平均年龄（69.57±5.32）岁。所有入选患者均经心电图或动态心电图证实有房颤，病程≥1个月，选择适宜华法林抗凝治疗者[5]：①有任何一种高危因素（脑卒中史、短暂性脑缺血、其他部位动脉栓塞）、二尖瓣狭窄、人工心脏瓣膜；②有1项及以上中危因素，年龄≥75岁、高血压、心力衰竭、左室收缩功能受损（LVEF≤35%或左室短轴缩短率<25%）或糖尿病。且心功能1～3级，血压控制在<160/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，无抗凝禁忌证。

1.2方法

对所有抗凝患者均进行教育，告知他们抗凝治疗的意义，及遇到任何部位出血时均应及时前来就诊，不随便自服其他药物。在应用华法林之前监测INR，对年龄≥75岁患者采用低强度抗凝治疗，INR为1.6～2.5；对年龄﹤75岁患者采用高强度抗凝治疗，INR为2.5～3.5。华法林1.5 mg/d起始，统一于每天下午17∶00给药，开始7 d，每日测定INR，于每日凌晨6∶30空腹抽取静脉血，监测INR值。根据INR测定值调整华法林剂量，每次加减量为0.25～0.5 mg。若INR连续2 d稳定在2.0～3.0之间，隔3 d进行复测，2周后，监测次数逐渐减少到每月1次。

1.3观察指标

详细记录每位患者INR到目标值时的华法林剂量、INR的数值、中枢性栓塞、周围性栓塞、药物的安全性指标（出血、皮疹、胃肠道不适等）及死亡事件的发生。

2结果

2.1华法林用量

本组56例患者中，除2例未坚持服用华法林外，其余均坚持服用，华法林维持量为(3.0±0.5) mg/d。

2.2并发症

本组56例患者中，在5年随访中，无1例出现周围性栓塞及中枢性栓塞事件，无致命性脑出血事件的发生，只有1例因胃肠道不良反应导致消化道出血而停用华法林，有6例出现牙龈出血，调整华法林剂量后，出血停止。有5例出现皮下瘀点、瘀斑，经调整华法林剂量后，瘀点、瘀斑消失。有1例因基础疾病复杂，心力衰竭加重抢救无效死亡。

3讨论

众所周知，华法林是通过拮抗维生素K、使维生素K依赖性凝血因子(凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)无法活化而达到抗凝目的。目前，它是国内外房颤患者预防栓塞性事件的主要药物。它的抗凝作用受到许多环境因素如药物、饮食、各种疾病状态的影响[6]，因此应用华法林的患者再加用或停用任何西药或草药期间，应更频繁的检测INR。这就需要医生对患者进行详细的说明。多个临床试验的荟萃分析表明，应用剂量调整的华法林（保持INR在2.0～3.0）抗凝可使房颤患者血栓栓塞事件下降68%，而用阿司匹林仅能使栓塞率降低22%[7]。然而，尽管华法林可以有效减少房颤患者的卒中危险，但国内外应用华法林抗凝很是不足，在我国仅有6.6%房颤患者长期应用华法林抗凝[8]。造成这种现象的主要原因有[4]：医师对房颤卒中危险的认识和重视不足；医师和患者对出血不良反应有顾虑和恐惧；用药经验不足；需要检测、使用麻烦，因而使患者的依从性差。但实际研究显示，只要调整INR在2.0～3.0，华法林可安全用于包括90岁以上的各年龄段房颤患者，其轻微出血风险与应用阿司匹林相比并无明显差别，颅内出血等致命性高风险更是微乎其微[9]。

本研究通过对56例房颤患者进行回顾性研究分析，没有1例栓塞性事件的发生。可见，应用华法林能明显降低栓塞性事件的发生，虽有1例患者死亡，但与应用华法林无关。没有严重出血事件的发生。虽然有牙龈出血和皮下出血，但经过华法林剂量调整后，出血均消失。因此运用华法林抗凝治疗是安全有效的。在华法林抗凝治疗过程中应该作如下几点防范：①应加强医生和患者对抗凝知识的培训，使医生和患者了解抗凝治疗的重要性和必要性。②需要组建血栓防治门诊和完整的服务体系，规范临床用药，实现抗凝治疗的有效监测。③初始剂量应从小剂量开始。④需要与其他药物联合应用时，应咨询医生，更频繁地监测INR。⑤有出血迹象时，应到抗栓门诊指导治疗。

[参考文献]

[1]SPORTIF III Investigators. Stroke prevention with the oral direct thrombin inhibitor ximlagatran compared with warfarin in patients with non-valvular atrial fibrillation (SPORTIF III): randomized controlled trial [J]. Lancet,2003,362:1691-1698.

[2]Albers GW, Diener HC, Frison L, et al. Ximelagatran vs warfarin for strocke prevention in patients with nonvalvular atrial fibrillation.A randomized trial[J]. JAMA,2005,293:690-698.

[3]Wallentin L, Ezekowitz M, Simmers TA, et al. PETRO-investigators. Safety and efficacy of a new oral direct thrombin inhibitor dabigatran in atrial fibrillation: a dose finding trial with comparison to warfarin[J]. Eur Heart J,2005,26(suppl):482.

[4]何华,马长生.是什么阻碍了我们应用法华林[J].中国医刊杂志,2008,43 (8):4-5.

[5]Valentin F, Lars ER, David SC, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation-executive summary[J].Circulation,2006,15:701-751.

[6]Levine MN, Raskob G, Beyth RJ, et al. Hemorrhagic complications of anticoagulant treatment: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy[J].Chest,2004,126 (3 Suppl):287-310.

[7]York M, Agarwal A, Ezekowitz M. Phsicians attitudes and the use of oral anticoagulants:surveying the present and envisioning future[J].J Thromb Thrombolysis,2003,16(12):33-37.

[8]中华医学会心血管病分会.中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查[J].中华心血管病杂志,2003,31（12）：913-916.

[9]Joffe HV, Goldhaber SZ. Efectiveness and safety of long-term anticoag-ulation of patients≥90 years of age with atrial fibrillation[J].Am J Cardiol,2002,90(12):1397-1398.

（收稿日期：2008-12-16）