抗菌药物超量超适应证使用应慎行

吴予清

[关键词] 抗菌药物；慎行

[中图分类号] R978.1 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2009）02（a）-079-02

当今，医疗卫生界不合理使用抗菌药物现象较普遍，致使抗菌药物的毒副作用和不良反应日益增多。据沈阳药物不良反应监控中心一项统计资料显示：在整个药物不良反应病例中，抗菌药物占50%，中药针剂占20%，生物制剂占10%，抗菌药物不良反应已占“半壁江山”。不合理使用抗菌药物主要有以下两种情况：

1超量用药

1.1现状

近来，医生超量使用抗菌药物静脉滴注的现象较普遍，据武汉四所二级医院的统计资料显示：超量用药占门诊抗菌药物处方的70％以上，这种用药方式引发的医患纠纷有明显增多趋势。目前有很多医院的医生，将青霉素、头孢菌素类抗菌药物应每天2～3次滴入的剂量，加在一起1次静脉滴入，即把1 d的总剂量1次静脉滴入。笔者认为，这种做法不妥，存在严重的医疗安全隐患。一旦发生药物不良反应，甚至过敏性休克造成患者死亡而引起医患纠纷，医方将处于十分不利的境地，将承担严重的法律后果，应引起广大医务人员高度重视。

1.2对抗菌药物的作用机制概念不清

目前药物研究结论，根据药动/药效特征，将临床常用药物分为两大类型，①时间依赖型：如青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类（阿奇霉素除外）、林可霉素类等。②浓度依赖型：如氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑类。然而，绝大多数抗菌药物属于时间依赖型，细菌暴露在抗菌药物中时间越长，效果越好，与峰浓度无关。合理应用时间依赖型抗菌药物的关键在于掌握给药时间间隔。此类抗菌药物（青霉素类、头孢菌素类等）半衰期短、后效应几乎无或短，推荐每隔6 h或8 h等间距给药（即1 d多次给药）。这类药物只有不间断地维持血药浓度，才能发挥抗菌效果[1]。按药物说明书用法、用量足以发挥抗菌作用。药物说明书中的正常剂量范围，是全国医学专家经过无数次科学研究和临床实践得到的数据，具有科学性、有效性、法规性，属于医生应遵守的医疗原则。而超过正常剂量多余的抗菌药物，也同样在静脉滴注给药在体内保持6～8 h后排出体外。在排出体外之前，多余的抗菌药物不但不增加抗菌效果，反而因其毒副作用而加重对病人的损害。因此，超量应用抗菌药物对病人不利。

浓度依赖型抗菌药物（氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑类）则不同。抗菌活性随着药物浓度的升高而增强，当药物达到最高浓度时，其抗菌活性最大。若再增加药物浓度其抗菌活性不仅不再增加，其抗菌活性反而下降。1 d的总量1次静脉滴入，其作用可以维持24 h。因此，这类抗菌药物1 d的剂量1次静脉滴入是符合医疗原则的。所以，不能混淆时间依赖型和浓度依赖型两类不同的抗菌药物的用药方式。

1.3医生方面的原因

时间依赖型抗菌药物1 d的总剂量1次性静脉滴入对病人不利，但当今在一些医院经常出现这种现象，我们认为有以下原因。有的医生认为：患者不愿意1 d来2～3次门诊输液，为了方便患者，所以把1 d的总量1次静脉滴入，咎其原因可能还有医生个人经济利益的驱使。全国高等学校教材《内科学》、《药理学》及每一种抗菌药物的说明书中，均没有标明时间依赖型抗菌药物1 d的总剂量可以1次静脉滴入。患者不懂医学，不愿1 d来2次门诊。此时，作为有责任心的医生应向患者解释其中的医学道理，相信患者是会接受的。即使患者没时间来2次，也只能给患者1次的正常剂量静脉滴入，再用口服抗菌药物维持血药浓度，达到24 h都有抗菌药物维持有效浓度的目的。

还有医生认为：抗菌药物剂量越大疗效越好，这种认识也是错误的。任何事物都有一个度，失去这个度就会适得其反。例如，小量吗啡是药，大量吗啡是毒，这就是从量变到质变的道理，每个医生在行医过程中，不能单凭感觉办事，要尊重科学规律，说话要有证据。如果没做过抗菌药物剂量越大疗效越好的科学研究，不能拿出令人信服的科研数据，所谓抗菌药物剂量越大疗效越好的理论就不成立。如果每个医生都凭自己的感觉行医，药物说明书中的要求和医疗原则则很难落实。因此，我们认为，医生的一切医疗行为均应按医疗原则办事。有人曾在某杂志上写到：“国外医生对同一种病，100个医生只有一种统一的处方；国内医生对同一种病，100个医生就可能有100张不同的处方”。医疗原则是不能违反的，谁违反医疗原则，谁将为此付出高昂代价，承担不利的法律后果。

1.4后果

当今，患者及家属自我保护意识和法律意识不断加强，在静脉输液过程中或输液后，他们手中均有该药说明书可供阅读，一旦发现医生用药剂量超量，即可引发医患纠纷，而这种医疗纠纷如果诉诸法律，这个官司医院输定了。因为，此时医院和医生拿不出任何超量的科学依据。所以，抗菌药物超量使用应慎行。

2超适应证用药

2.1现状

近来，医生超适应证用药引发的纠纷有明显增多趋势。例如：上呼吸道感染患者一来，不查血象白细胞总数和分类，不分清是细菌感染还是病毒感染，一律都用抗菌药物静脉滴注。众所周知，上呼吸道感染病人80％以上为病毒感染，使用抗菌药物无效，“上感”属于自限性疾病，只要对症治疗几天就可以痊愈。还有的闭合性软组织损伤和骨折患者、轻型脑血管意外患者，患者一进院就用抗菌药物，消化性溃疡的患者使用氟喹诺酮类抗菌药物等。把抗菌药物作为“万灵药”使用，这种用药方式风险甚大，一旦引发纠纷，处理十分棘手。

2.2后果

药物说明书是药品实验研究和临床实践的总结，是经过国家权威部门审核的法定药品使用规范，是具有法律效力的医疗文件。临床用药应该严格按照说明书上的适应证。随意扩大抗菌药物的适应证，不但造成药物浪费，增加患者经济负担，还可因抗菌药物的毒副作用而造成对患者的损害。另外还可加快细菌产生耐药性的速度，造成抗菌药物的研发速度赶不上细菌产生耐药的速度，将使人类进入无抗菌药物使用的年代。目前医患之间缺乏应有的信任和理解，医患关系紧张，医生就是严格按照说明书适应证用药，所产生的一些药物副作用患者都不能接受和理解。可想而知，如果患者和家属对照说明书，发现医生超适应证用药，如果这样，病虽然治好但其说加重了，然后举出很多不适，或这时真的有一点药物副作用，将使医生处于十分被动的局面。例如：某医院外科来了一位34岁早孕伴急性阑尾炎患者，接诊医生考虑头孢类抗菌药物对胎儿有害，故用青霉素800万单位静脉滴注3 d，病情逐渐加重而入院手术治疗，先后用去医药费3 000多元人民币。患者有一位学医的亲属称：青霉素药物说明书上无治疗急性阑尾炎适应证，院方有超适应证用药行为，且与患者病情加重有直接因果关系，提出索赔。最后，因院方拿不出证据证明医生用药无误而同意赔偿。

2.3对策

超适应证用药，能不用尽量不用；一定要用，尽可能使用有适应证的替代品；非用不可的，要详细告知，如为什么要用，说明书上为什么没有适应证，包括可能的副作用等，然后让患者或家属签字认可[2]。

综上所述，医生的任何诊疗行为必须符合医疗原则。然而，超量或超适应证使用抗菌药物均与医疗原则不符[3]。同时医生超范围用药也会面临很多风险：医疗事故鉴定有时以说明书为准，患者及其家属依据药品说明书投诉，法院可能按药品说明书判案，医院管理者也往往告诫医生必须按药品说明书开方。超范围用药应听取医学专家的意见或者得到上级医生、所在医疗机构的认可。由于违反医疗原则造成医疗事故引发医患纠纷的案例日渐增多，因此，我们认为，抗菌药物超量、超适应证使用应慎行，这个问题应引起广大临床医生的高度重视。

[参考文献]

[1]曾繁典.国家药物政策与临床合理用药[J].医药导报，2003,22(1):3.

[2]徐洪顺.超适应症用药慎行[N].健康报,2007-06-27(3).

[3]文远大,谭芳.抗菌药物不合理应用分析及其药学监护设想[J].中国医药导报,2008,5(6):25.

(收稿日期：2008-11-26)