利用ＡＯ对新型农村合作医疗县级住院药品补偿真实性审计

孙艳梅　郭兴强　王延州

[摘 要]根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》等有关法规和政策，建立起来的新型农村合作医疗，以改善民生、病有所医和增进健康为宗旨，努力改善和不断提高人民群众的健康水平，坚持“政府组织引导，农民自愿参加，多方筹资资金，以收定支，保障适度”的原则，通过县级统筹基金，为参加新型农村合作医疗人员（以下简称参合人员）提供适度的门诊、住院医疗费用补偿，是惠民工程的重要组成部分。按新型农村合作医疗有关政策规定：参加新型农村合作医疗人员（以下简称参合人员）的住院费用按下列标准补偿：⑴1000元以下部分，按30%比例补偿；⑵1001-5000元部分，按40%比例补偿；⑶5001-10000元部分，按50%比例补偿；⑷10001-30000元部分，按60%比例补偿；⑸30001-50000元部分，按70%比例补偿；⑹50000元以上部分，按80%比例补偿；参合人员到本县县级定点医院住院治疗的，按标准补偿额的75%补偿。按照上述政策规定，利用现场审计实施系统（Auditor Office 以下简称AO系统），对新型农村合作医疗县级住院药品补偿真实性审计，效果明显。审前准备。将新型农村合作医疗TmpGeneralDrug（普通药品目录表）、InpatientCompensation（住院病人补偿表）、inpatient（住院病人表）、infee_mx（费用明细表）、HospitalList（医院目录表）以及“江苏省新型农村合作医疗基本药物目录”，利用AO中的采集转换功能，采集转换到业务数据中，供审计查询、分析使用。

[关键词]A0 医疗 信息系统 审计

第一步，将InpatientCompensation（住院病人补偿表）和inpatient（住院病人表），以indate（住院日期）相同为条件，进行两表连接，同时对表中相互冲销的记录进行整理，生成“住院病人和住院病人补偿相同表”中间表。

语句：

select b.id as 住院表id ，no ，times ，name ，a.indate as 住院表住院日期，bed ，feetype ，sex，age，age_unit，homeaddr，outdate ，mark，dpt_name，dr_name，b.mzdlag as 住院表疾病名称，id_card，call ，zy_times，icd_id ，HospitalID，b.TotalFee as 住院表费用合计， Type，OUTHospital ，ReceiptNo ，InpaientNO，InpaientTimes ，CompensationDate，b.InDate as 住院补偿表住院日期，JzDate ，ICD10，a.MzDlag as 住院补偿表疾病名称，TreatmentHospital，a.TotalFee as 住院补偿表合计费用，DrugFee，CompensationDrugFee ，FactCompensationDrugFee，CompensationTreatmentFee ，SomeTreatmentFee1，SomeTreatmentFee2 ，BalanceAmount，CompensationSum ，FactCompensation ，UpperSum ，UseCenterRation

into 住院病人和住院病人补偿相同表

from [业务_InpatientCompensation] a inner join [业务_inpatient] b on a.indate=b.indate

WHERE OUTHospital NOT LIKE '外地医%' AND OUTHospital NOT LIKE '徐%'

结果：387条记录。

第二步，“住院病人和住院病人补偿相同表”和HospitalList]（医院目录表）相连，查询出县级住院病人，生成“县级住院病人和住院病人补偿相同表”。按当地文件规定“人民医院、中医院、铁路医院、妇幼保健站、师医院”等六家医院为新型农村合作医疗县级定点服务机构。

语句：

Select *

into 县级住院病人和住院病人补偿相同表

From [业务_HospitalList] a inner join [住院病人和住院病人补偿相同表] b on a.[HospitalID]=b.[HospitalID]

WHERE [HospitalName] LIKE '新沂市人民医院' OR [HospitalName] LIKE '新沂市中医院' OR [HospitalName] LIKE '%铁路%' OR [HospitalName] LIKE '%广慈%' OR [HospitalName] LIKE '%妇幼%' OR [HospitalName] LIKE '%师医%'

查询结果：43条记录

第三步，infee_mx（住院明细表）和“县级住院病人和住院病人补偿相同表”，以.id=[住院表id]为条件，进行两表连接，生成中间表“县级住院费用明细表”中间表，主要目的是查询出药品代码，便于和TmpGeneralDrug（普通药品目录表）相连接。

语句：

select order_no， date，serial，yp_id，sl，je，b.*

into 县级住院费用明细表

from [业务_infee_mx] a inner join [县级住院病人和住院病人补偿相同表] b on a.id=b.[住院表id]

查询结果：11386条记录。

第四步，“县级住院费用明细表”和TmpGeneralDrug（普通药品目录表），以yp_id=b.general_id（药品代码）相等为条件，进行两表连接，生成中间表“县级住院使用药品明细表”中间表，主要目的是查询出药品名称，便于和“江苏省新型农村合作医疗基本药物目录”相对照。

语句：

select a.*，general_id，general_code，general_name，general_means，compensatemark，

ModifyDate，drug_code

into 县级住院使用药品明细表

from [县级住院费用明细表] a inner join [业务_TmpGeneralDrug] b on a.yp_id=b.general_id

查询结果：5832条记录。

第五步，“县级住院使用药品明细表”和“江苏省新型农村合作医疗基本药物目录”，以药品名称相等为条件，进行两表连接（要求药品名称相同，剂型也相同），生成“县级住院应补偿药品明细表”，目的是查询出哪些药品可以报销。

语句：

select *

into 县级住院应补偿药品明细表

from [县级住院使用药品明细表] a inner join [业务_江苏省新型农村合作医疗基本药物目录] b on a.general_name=b.药品名称 and a.general_means=b.剂型

查询结果：874条记录。

第六步，将“县级住院应补偿药品明细表”中同一个人所使用的药品金额相加，保留姓名，生成“县级住院应补偿药品整理表”。便于和“县级住院病人和住院病人补偿整理表”比较。

语句：

select name，sum(je) AS 应补偿药品金额合计

into 县级住院应补偿药品整理表

from [县级住院应补偿药品明细表]

group by name

having count(name)>1

查询结果：31条记录。

第七步，将第一步查询出的“县级住院病人和住院病人补偿相同表”中，同一个人实际补偿药品费用相加，保留姓名，生成“县级住院病人和住院病人补偿整理表”。便于和“县级住院应补偿药品整理表”核对。

语句：

Select a.*

INTO 县级住院病人和住院病人补偿整理表

From(select name， FactCompensationDrugFee from [县级住院病人和住院病人补偿相同表] where name not in(select name from [县级住院病人和住院病人补偿相同表]

group by name having count(name)>1)

union

select name，sum(FactCompensationDrugFee ) AS FactCompensationDrugFee

from [县级住院病人和住院病人补偿相同表]

group by name having count(name)>1) a inner join [县级住院应补偿药品整理表] b on a.name=b.name

查询结果：30条记录。

第八步，“县级住院病人和住院病人补偿整理表”和“县级住院应补偿药品整理表”两表，以a.name=b.name（姓名）相等为条件，进行连接，按新型农村合作医疗政策规定的“参合人员到本县县级定点医院住院治疗的，按标准补偿额的75%补偿”的标准，计算出“应补偿药品费用”。如果“实际补偿药品费用”大于“应补偿药品费用”，存在多补偿药品费用的现象，新型农村合作医疗基金受到挤占。生成“县级住院多补偿药品明细表”。

语句：

select a.name as 姓名，[应补偿药品金额合计]，[FactCompensationDrugFee] as 实际补偿药品费用，

iif(应补偿药品金额合计<=1000，(应补偿药品金额合计*0.30)*0.75，

iif(应补偿药品金额合计 Between 1001 And 5000，((1000*0.30)+(应补偿药品金额合计-1000)*0.40)*0.75，

iif(应补偿药品金额合计 Between 5001 And 10000，((1000*0.30)+(4000*0.40)+(应补偿药品金额合计-5000)*0.50)*0.75，

iif(应补偿药品金额合计 Between 10001 And 30000，((1000*0.30)+(4000*0.40)+(5000*0.50)+(应补偿药品金额合计-10000)*0.60)*0.75，

iif(应补偿药品金额合计 Between 30001 And 50000，((1000*0.30)+(4000*0.40)+(5000*0.50)+(20000*0.60)+(应补偿药品金额合计-30000)*0.750)*0.75，

iif(应补偿药品金额合计 > 50000，((1000*0.30)+(4000*0.40)+(5000*0.50)+(20000*0.60)+(20000*0.750)+(应补偿药品金额合计-50000)*0.80 )*0.75，0)))))) as 应补偿药品费用，

[FactCompensationDrugFee]- iif(应补偿药品金额合计<=1000，(应补偿药品金额合计*0.30)*0.75，

iif(应补偿药品金额合计 Between 1001 And 5000，((1000*0.30)+(应补偿药品金额合计-1000)*0.40)*0.75，

iif(应补偿药品金额合计 Between 5001 And 10000，((1000*0.30)+(4000*0.40)+(应补偿药品金额合计-5000)*0.50)*0.75，

iif(应补偿药品金额合计 Between 10001 And 30000，((1000*0.30)+(4000*0.40)+(5000*0.50)+(应补偿药品金额合计-10000)*0.60)*0.75，

iif(应补偿药品金额合计 Between 30001 And 50000，((1000*0.30)+(4000*0.40)+(5000*0.50)+(20000*0.60)+(应补偿药品金额合计-30000)*0.750)*0.75，

iif(应补偿药品金额合计 > 50000，((1000*0.30)+(4000*0.40)+(5000*0.50)+(20000*0.60)+(20000*0.750)+(应补偿药品金额合计-50000)*0.80 )*0.75，0)))))) as 多补偿药品费用

into 县级住院多补偿药品明细表

from [县级住院病人和住院病人补偿整理表] a inner join [县级住院应补偿药品整理表] b on a.[name]=b.[name]

where [FactCompensationDrugFee]- iif(应补偿药品金额合计<=1000，(应补偿药品金额合计*0.30)*0.75，

iif(应补偿药品金额合计 Between 1001 And 5000，((1000*0.30)+(应补偿药品金额合计-1000)*0.40)*0.75，

iif(应补偿药品金额合计 Between 5001 And 10000，((1000*0.30)+(4000*0.40)+(应补偿药品金额合计-5000)*0.50)*0.75，

iif(应补偿药品金额合计 Between 10001 And 30000，((1000*0.30)+(4000*0.40)+(5000*0.50)+(应补偿药品金额合计-10000)*0.60)*0.75，

iif(应补偿药品金额合计 Between 30001 And 50000，((1000*0.30)+(4000*0.40)+(5000*0.50)+(20000*0.60)+(应补偿药品金额合计-30000)*0.750)*0.75，

iif(应补偿药品金额合计 > 50000，((1000*0.30)+(4000*0.40)+(5000*0.50)+(20000*0.60)+(20000*0.750)+(应补偿药品金额合计-50000)*0.80 )*0.75，0))))))>0

查询结果：县级住院多补偿药品费用有28条明细记录。

第九步，利用SUM函数，对“县级住院多补偿药品明细表”中的“多补偿药品费用”等进行求和，生成“县级住院多补偿药品合计表”。

语句：

select sum(应补偿药品金额合计) as 应补偿药品金额合计，sum( 实际补偿药品费用) as 实际补偿药品费用合计，sum( 应补偿药品费用) as 应补偿药品费用合计，sum( 多补偿药品费用) as 多补偿药品费用合计，count(*) as 记录行数

into 县级住院多补偿药品合计表

from 县级住院多补偿药品明细表

查询结果：有28人，应补偿药品费用合计1510.54875元、实际补偿药品费用合计15349.94元、多补偿药品费用合计13839.3909元。

第十步，“县级住院病人和住院病人补偿整理表”和“县级住院应补偿药品整理表”两表，以a.name=b.name（姓名）相等为条件，进行连接，按新型农村合作医疗政策规定的“参合人员到本县县级定点医院住院治疗的，按标准补偿额的75%补偿”的标准，计算出“应补偿药品费用”。如果“实际补偿药品费用”小于“应补偿药品费用”，存在多补偿药品费用的现象，参合人员的合法权益就受到侵害。生成“县级住院少补偿药品明细表”。

语句：

select a.name as 姓名，[应补偿药品金额合计]，[FactCompensationDrugFee] as 实际补偿药品费用，

iif(应补偿药品金额合计<=1000，(应补偿药品金额合计*0.30)*0.75， iif(应补偿药品金额合计 Between 1001 And 5000，((1000*0.30)+(应补偿药品金额合计-1000)*0.40)*0.75，

iif(应补偿药品金额合计 Between 5001 And 10000，((1000*0.30)+(4000*0.40)+(应补偿药品金额合计-5000)*0.50)*0.75， iif(应补偿药品金额合计 Between 10001 And 30000，

((1000*0.30)+(4000*0.40)+(5000*0.50)+(应补偿药品金额合计-10000)*0.60)*0.75，

iif(应补偿药品金额合计 Between 30001 And 50000，((1000*0.30)+(4000*0.40)+(5000*0.50)+(20000*0.60)+(应补偿药品金额合计-30000)*0.750)*0.75，

iif(应补偿药品金额合计 > 50000，((1000*0.30)+(4000*0.40)+(5000*0.50)+(20000*0.60)+(20000*0.750)+(应补偿药品金额合计-50000)*0.80 )*0.75，0)))))) as 应补偿药品费用，

iif(应补偿药品金额合计<=1000，(应补偿药品金额合计*0.30)*0.75，

iif(应补偿药品金额合计 Between 1001 And 5000，((1000*0.30)+(应补偿药品金额合计-1000)*0.40)*0.75，

iif(应补偿药品金额合计 Between 5001 And 10000，((1000*0.30)+(4000*0.40)+(应补偿药品金额合计-5000)*0.50)*0.75，

iif(应补偿药品金额合计 Between 10001 And 30000，((1000*0.30)+(4000*0.40)+(5000*0.50)+(应补偿药品金额合计-10000)*0.60)*0.75，

iif(应补偿药品金额合计 Between 30001 And 50000，((1000*0.30)+(4000*0.40)+(5000*0.50)+(20000*0.60)+(应补偿药品金额合计-30000)*0.750)*0.75，

iif(应补偿药品金额合计 > 50000，((1000*0.30)+(4000*0.40)+(5000*0.50)+(20000*0.60)+(20000*0.750)+(应补偿药品金额合计-50000)*0.80 )*0.75，0)))))) -[FactCompensationDrugFee] as 少补偿药品费用

into 县级住院少补偿药品明细表

from [县级住院病人和住院病人补偿整理表] a inner join [县级住院应补偿药品整理表] b on a.[name]=b.[name]

where [FactCompensationDrugFee]- iif(应补偿药品金额合计<=1000，(应补偿药品金额合计*0.30)*0.75，

iif(应补偿药品金额合计 Between 1001 And 5000，((1000*0.30)+(应补偿药品金额合计-1000)*0.40)*0.75，

iif(应补偿药品金额合计 Between 5001 And 10000，((1000*0.30)+(4000*0.40)+(应补偿药品金额合计-5000)*0.50)*0.75，

iif(应补偿药品金额合计 Between 10001 And 30000，((1000*0.30)+(4000*0.40)+(5000*0.50)+(应补偿药品金额合计-10000)*0.60)*0.75，

iif(应补偿药品金额合计 Between 30001 And 50000，((1000*0.30)+(4000*0.40)+(5000*0.50)+(20000*0.60)+(应补偿药品金额合计-30000)*0.750)*0.75，

iif(应补偿药品金额合计 > 50000，((1000*0.30)+(4000*0.40)+(5000*0.50)+(20000*0.60)+(20000*0.750)+(应补偿药品金额合计-50000)*0.80 )*0.75，0))))))<0

查询结果：县级住院少补偿药品费用有2条明细记录。

第十一步，利用SUM函数，对“县级住院少补偿药品明细表”中的“少补偿药品费用”等进行求和，生成“县级住院少补偿药品合计表”。

语句：

select sum(应补偿药品金额合计) as 应补偿药品金额合计，sum( 实际补偿药品费用) as 实际补偿药品费用合计，sum( 应补偿药品费用) as 应补偿药品费用合计，sum( 少补偿药品费用) as 少补偿药品费用合计，count(*) as 记录行数

into 县级住院少补偿药品合计表

from 县级住院少补偿药品明细表

查询结果：有2人实际补偿药品费用合计632.73元、应补偿药品费用合计1334.31元、少补偿药品费用合计701.58元。

利用AO系统对新型农村合作医疗县级药品补偿的真实性进行审计，不仅速度快，结果准，而且如果此过程用手工模式根本无法实现，通过上述查询，有28人应补偿药品费用合计1510.54875元、实际补偿药品费用合计15349.94元、多补偿药品费用合计13839.39元，新型农村合作医疗基金被挤占；有2人应补偿药品费用合计1334.31元、实际补偿药品费用合计632.73元、少补偿药品费用合计701.58元，参合人员合法的权益受到侵害。更重要的是说明该信息系统在设计时存在缺陷，没有在设计时对县级以上医疗机构药品补偿标准比例设定好，造成有的低于标准比例或高于标准比例。