胃食管返流病治疗进展

莫 善

【摘要】 胃食管反流病(gaslroesophageal reflux disease,GERD)是指胃内容物反流入食管,引起反流、烧心等不适症状和(或)并发症的一种疾病。包括:非糜烂性反流病(NERD)、糜烂性食管炎(EE)和Barrett食管(BE)三型。GERD治疗的目的是减少返流,降低返流物的损害性,增强食管黏膜的抗返流防御机制。本文拟对近年来GERD的治疗做一综述。

【关键词】 胃食管返流病治疗

【中图分类号】 R571+.1 【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8517(2009)24-0114-01

胃食管反流病(gaslroesophageal reflux disease,GERD)是指胃内容物反流入食管,引起反流、烧心等不适症状和(或)并发症的一种疾病。包括:非糜烂性反流病(NERD)、糜烂性食管炎(EE)和Barrett食管(BE)三型。GERD治疗的目的是减少返流,降低返流物的损害性,增强食管黏膜的抗返流防御机制。治疗原则是缓解症状、治愈食管炎、预防和治疗重要的并发症以及防止复发。本文拟对近年来GERD的治疗做一综述。GERD的治疗包括改变生活方式、药物治疗、内镜和手术治疗。

1 一般治疗

改变生活方式是GERD的基础治疗,应贯穿在整个治疗过程中。研究发现20%～30%的病人通过改变生活方式即可控制返流症状。我国胃食管反流病治疗共识意见(1)和美国GERD诊治指南(2)中指出,改变生活方式包括抬高床头、睡前3小时不再进食、肥胖病人减轻体重、戒烟酒、避免高脂肪食物、少摄人可以降低食管下段括约肌[TLES]压力的一些食物(如巧克力、薄菏、咖啡、洋葱、大蒜等)(3)。通过改善生活方式,可减少危险因素的酸刺激,提高防御功能,从而避免胃内容物的反流。虽然生活方式改变对于多数患者来说并不足以控制症状,但是可以明显减少质子泵抑制剂(PPI)的用量,减少抑酸药物治疗的花费。目前关于改变生活方式与GERD治疗的对照研究仍有待进行。

2 药物治疗

治疗GERD的经典药物主要有抑酸剂、促动力药物、胃黏膜保护剂。

2.1 抑酸剂

2.1.1 质子泵抑制剂(PPI) 质子泵抑制剂(PPI)为质子泵不可逆抑制剂,其药效维持时间长,是目前最强的抑酸剂。此外,其抑酸作用稳定,长期使用不出现受体耐受性而使抑酸作用下降。PPI包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑(潘舀洛克)、雷贝拉唑和埃索美拉唑等。PPI的应用在治疗和预防复发方面明显优于其它抗酸剂和促胃动力药,而且对严重胃、食管返流的儿童患者,PPI发挥了较好的效用(4)。研究者还发现,HP和患GERD的病人对PPI的敏感性之间存在重要的相互作用,即在HP阴性的患者中,PPI现有的剂量对GERD的酸控制是不够的。所以,将来在治疗GERD时,应先考虑到是否有HP感染(5)。埃索美拉唑是第一个经改造而成的PPI异构体,是奥美拉唑的纯左旋异构体,具有比奥美拉唑更好的药理作用,从而使其成为第1个获准用于GERD治疗的PPI。近几年对于埃索美拉唑的抑酸作用国外进行了大量临床试验,对其疗效与其他PPI进行了比较。其优势主要体现在以下3个方面:影响胃酸分泌的程度、个体间作用的稳定性以及作用维持时间。在比较埃索美拉唑和奥美拉唑两者方面,Andersson等(6)通过胃内24 小时p H 值监测比较埃索美拉唑20mg 和奥美拉唑20mg 的作用,其结果表明埃索美拉唑20mg ,每日1 次比奥美拉唑产生更加稳定的抑制分泌作用。s一泮托拉唑是近年来研制出的泮托拉唑的s一对映体,有研究(7)在369名患者中比较s一泮托拉唑(20 mg,qd)与其消旋体泮托拉唑(40mg,qd)的效能和耐受性,结果表明,在症状缓解方面s一泮托拉唑更有效,而在治愈食管炎和胃酸侵蚀方面两者有同等的疗效,而且两种药物都很安全,患者有良好的耐受性。右控释胶囊(dexlansoprazole,Kapidex)是2009年1月30日获得美国食品及药物管理局( Food and Dr ug Administration,FDA)上市批准的新药。右兰索拉唑控释胶囊是首个设计提供分2次释药的双重控释(DDR)的质子泵抑制剂,通过关闭胃内许多酸泵来减少胃酸的产生,为兰索拉唑对映异构体。Ⅲ期临床研究显示,右兰索拉唑控释胶囊可24小时解除非糜烂性胃食管返流病(GERD)患者引起的胃灼热,且给药时间不受用餐时间的影响,不良反应与兰索拉唑相似。关于本药的临床研究仍在进一步开展。

2.1.2 H2受体拮抗剂(H2RA) H2RA是临床常用的抑酸药,其价格适宜,但抑酸作用较PPI差,适用于轻型的GERD病人。常用药物有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。该类药物长期使用会出现受体耐受性而使抑酸作用逐渐降低,因此,不适合长期治疗。H2RA加大剂量或增加用药次数均可更有效地缓解返流症状并冶愈食管炎。

夜间胃酸突破(Niaht Acid Breakthro uah ,NAB) 是指夜间胃内p H < 4 的时间超过1 小时,发生在午夜至凌晨6 时之间。一项短期研究表明睡前单一剂量H2RA较双倍剂量PPI能有效抑制夜间“酸突破”(8)。Orr等(9)发现睡觉时服用雷尼替丁可减少夜间“酸突破”,但不能显著改变与睡眠相关的胃食管反流的发生。

2.2 促动力药物 目前认为GERD为食管、胃运动功能异常的一种动力障碍性疾病,理论上说促动力剂可从根本上阻止胃食管返流的发生。但目前使用的促动力剂治疗GERD的疗效与H2RA相似,对伴随腹胀、嗳气等动力障碍症状效果明显优于抑酸剂。H2RA或PPI与促动力剂联合应用时,食管炎的治愈率高于单用H2RA或PPI。治疗GERD的促动力药物主要有多巴胺受体拮抗剂和5一羟色胺激动剂。

2.2.1 多巴胺受体拮抗剂 常用药物有胃复安、多潘立酮和依托比利。目前常用多潘立酮,主要作用于DA2受体,可促进正常人胃和食管的运动。最近研究表明,大剂量(60mg)多潘立酮可明显增加正常人和GERD患者的LES压力,减少酸反流次数,及降低tLERS伴酸反流率,但对TLESRS发生率影响不大。

2.2.2 5一羟色胺激动剂 激活肠神经系统的5一HT 受体能增加胃的收缩和刺激蠕动反射。西沙比利是一种选择性5-HT 受体激动剂,曾作为治疗GERD的促动力药物的首选。但因其心血管的副作用而不建议在临床使用。莫沙比利在亚洲和我国应用广泛。有研究证实莫沙比利联合PPI治疗GERD较单独应用PPI有更好疗效(10)。促动力药可以在部分患者中使用,尤其是作为抑酸剂的辅助用药。但是目前可用的促动力药物尚不能作为GERD 患者的理想单用药物。

2.3 黏膜保护剂 黏膜保护剂通过在胃黏膜表面形成一个对抗胃酸、胃蛋白酶和胆汁的物理层,作为阻止反流作用的物理屏障,使黏膜不受胃酸侵蚀,发挥对黏膜的保护作用。常用的有硫糖铝、铋剂、盖胃平。

3 内镜治疗

内镜治疗可以控制部分GERD患者的症状。近几年新出现的内镜下微创治疗发展迅速,该方法可用于对PPI依赖或不愿长期服药的GERD 患者,具有快速、安全、有效、简单等特点。内镜治疗包括内镜缝合治疗、射频治疗、内镜下注射和(或)植入治疗等。

内镜缝合治疗 目前有两种内镜下缝合装置:巴德胃镜下腔内折叠器和威尔逊一福克公司的Sew—Right器。前者由Swain等发明,于2000年经FDA批准应用于临床。

巴德内镜下腔内折叠术是将缝合器置于内镜前端,在齿状线远端胃小弯侧进行胃壁缝合形成皱褶,以增加贲门附近胃壁紧张度和厚度,阻挡胃内容反流,有环形缝合和纵形缝合两种。实验表明,前者能明显的增加食管下端括约肌(LES)的长度,后者能明显增加LES的压力,两种缝合方式均能增加食管在腹部的长度。Charles等(11)对术后6个月的远期效果进行研究发现该手术对于症状的缓解及生活质量的提高有较明确的作用,明显优于对照组。众多研究表明巴德内镜下腔内胃底折叠术可使GERD 患者的症状迅速改善,提高生活质量,但在减少PPl 用量和效果持久性方面不及腹腔镜下抗反流手术。

射频治疗 一过性胃食管反流(TLESR)形成的主要机制是由于胃膨胀作用于贲门部,通过迷走传入神经介导到脑干中枢而触发的。射频能量传递治疗GERD的可能机制是:(1)射频能量可以损害神经纤维治疗慢性疼痛,迷走神经阻断后可以消除一过性LES压降低;(2)热诱导的组织非炎症损伤可以促使纤维增生、紧缩。射频能量传递术治疗GERD安全有效,可明显减轻患者的临床症状,可以减少或停用PPI治疗,提高患者的生活质量。常见的并发症有喉痛、发热、胸痛、黏膜溃疡、出血、一过性吞咽困难,很少患者并发穿孔。Corley 等(12)研究结果提示,该治疗能使GERD 患者症状得到短期或长期缓解,该疗法为不能承受传统药物治疗或希望采取新治疗措施的有GERD 症状的患者,提供了一种可选择的新治疗方法。

内镜下注射和(或)植入治疗 目前常用的是注射Enteryx(13),一种乙烯醇聚合物。该有机物水溶性好,可以配成液体剂型,其中聚合物占8% ,不透x线对照物占30% 。这种液体进入组织前黏性极低,注入LES黏膜下时,液体迅速由注射处向周围扩散,聚合物则象海绵状沉积下来且不被生物降解,也不具有抗原性和黏膜下肉芽肿形成,同时呈环形增强食管下端抗反流屏障。最近研究认为LES植入Enteryx是一种快速、微创、安全、经济的方法(14,15)。

药物玻璃树脂(PMMA)珠的凝胶状植入物现被用于难治性或PPI依赖性GERD患者的治疗,利用注射针在LES区域黏膜下层注入PMMA,增加胃食管连接处的屏障功能,达到防止胃食管反流的效果,内镜随访表明,部分患者的食管炎得到治愈,没有发现肉芽肿和溃疡形成。超声内镜证明,所有患者的PMMA持续存在。

3.4 其他新技术 ChuRan等(16)最近发明一种内镜下全层折叠系统,即在镜下胃食管交界处黏膜进行浆膜一浆膜折叠术,从而重建胃食管交界处的阀门屏障。体外动物实验和活体内实验均证明这种方法能增加胃内输出压力和减少反流。Fockens等(17)用“看门人”抗反流系统在胃食管交界处黏膜下层植入可扩大的水凝胶假体,研究表明这种方法能有效的缓解GERD症状,增加LES静息压力,减少反流和减少制酸剂的服用量。

4 手术治疗

手术治疗的指征有:年龄>45岁,有体重减轻,吞咽困难、上消化道出血等症状;内镜检查发现有Barrett食管、严重狭窄、组织学有异型增生等;内科正规治疗久治不愈。近年来,腹腔镜下抗返流手术得到迅速推广,其疗效与开腹手术相同甚至更优,而费用及住院时间均较开腹手术为低,且术后病死率亦较开腹手术显著下降。这可作为需要长期药物治疗的病人的一种选择。目前美国胃肠病学会建议抗返流手术不但适用于内科治疗失败及需手术有并发症的GERD病人,而且对确诊为GERD的所有病人,有经验的外科医生进行抗返流手术可作为维持治疗的一种选择。但目前国内的抗返流手术仍有待开展,并缺乏有经验的抗返流手术医生,手术治疗近期效果亦难以保证达到理想水平。因此,选择适当的药物治疗,并进行长期维持,仍是目前GERD病人较好的选择。

5 结语

基于对胃食管反流病病因及发病机制的进一步认识,相信不久的将来在治疗胃食管反流病方面还会有更显著的进步。

参考文献

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