持续高眼压状态下的小梁切除术

陶　涛　李爱华　李明芝

【摘要】目的：研究急性闭角型青光眼持续高眼压状态下小梁切除术的手术效果。方法：对36例44眼眼压控制不良的闭角型青光眼进行了小梁切除术。结果：36例手术顺利术后无脉络膜下出血及恶性青光眼等严重并发症发生；并随访6～24月，35例眼压控制在10～21mmhg,其中一眼眼压波动在25～28mmhg之间需局部点降眼压药物。结论：持续高眼压状态下的闭角型青光眼行小梁切除术是安全有效的。

【关键词】小梁切除术;青光眼;高眼压状态

【中图分类号】 R775.2【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)10-0043-01

小梁切除术是眼科常用的抗青光眼手术，一般要求眼压正常后手术，但临床上有时药物无法将眼压控制到正常，为了降低眼压保护视神经，需要及时行小梁切除术。我院于2003年～2008年高眼压下行小梁切除术36例44眼，效果满意报告如下。

1 资料和方法

1.2一般资料本组36例44眼，其中男16例18眼，女20例26眼。平均年龄45～72岁，平均58.5岁。按青光眼类型分类：急性闭角型青光眼28例30眼，慢性闭角型青光眼8例14眼，人院时眼压在45mmHg~测不出，均伴有头疼、恶心等症状。入院后均给与20%甘露醇静滴及口服醋钾唑胺，1%匹罗卡品及噻嗎心胺眼液点眼。48～72小时眼压不能控制者，即.行小梁切除术。术前眼压在45～60mmHg之间。均为前房角粘连超过2/3周，瞳孔扩大固定。

1.2手术方法术前用20%甘露醇250ml静滴球周麻醉压迫软化眼球10～15分钟，做上直肌固定缝线，在显微镜下作一以穹窿部为基底的结膜瓣烧灼止血，作一以角膜缘为基底的巩膜瓣约为4mm ×5mm,厚1/2巩膜厚度，用含0.4mg/ml丝裂霉素C的棉片置于巩膜瓣下4分钟，然后用50ml生理盐水冲洗创面。在做小梁切除术前以15°前房穿刺刀3点方位透明角膜前房穿刺，缓慢分次放出房水降低眼压。切除1.5mm×2mm包括小梁组织的角巩膜条带，做虹膜周边切除，巩膜瓣用10-0尼龙线缝合顶点两角各一针，8-0可吸收缝线间断缝合结膜瓣2针，并过浅层巩膜，结膜下注射地塞米松注射剂2mg,加压包扎，术毕。术后典必殊及复方托品酰胺滴眼液滴眼，3～4周.严密观察视力、眼压、滤过泡、前房深度。

2结果

术中无一例发生脉络膜上腔出血，一例发生前房出血约3mm,经对症治疗后吸收，术后随访6～24月，平均随访12月，无恶性青光眼发生。

2.1视力情况术后一周视力提高或不变者38眼占86%，下降4眼占11%是由于白内障的加速发展所致。

2.2术后眼压根据Kim[1]判断标准，手术后眼压控制在6～21mmhg为手术成功；不用抗青光眼药物为完全成功；需加抗青光眼药物为条件成功;眼压>21mmHg需进一步抗青光眼手术或长期低眼压者为手术失败。本组病例末次随访眼压在6～21mmHg之间40眼，其中一眼需局部用抗青光眼药物，手术成功率为90%，4眼发生低眼压（≤5mmHg),发生率为9%。一月内逐渐恢复。

2.3前房深度按Spaeth分类法[2]，浅Ⅰ级：周边虹膜与角膜内皮接触；浅Ⅱ级全部虹膜与角膜内皮接触，仅瞳孔区晶状体与角膜内皮之间存在间隙；浅Ⅲ级：虹膜'晶状体与角膜内皮接触，前房消失，术后第一天所有病例均形成前房，正常42眼，2眼Ⅱ级浅前房经散瞳后恢复，未出现Ⅲ级浅前房。

2.4滤过泡按Kronfeld法分型[5]，Ⅰ型微小囊泡型；Ⅱ型为弥散扁平型；Ⅲ型为缺如型；Ⅳ型为包裹型。Ⅰ-Ⅱ型为功能型滤过泡， Ⅲ-Ⅳ为非功能滤过泡。本组41眼均为功能型滤过泡，其中3例（3眼）发生薄壁泡，发生率为6.8%。

3讨论

临床上认为小梁切除术要在眼压控制在正常或者接近正常才是安全的，但是临床上有一部分病人虽然给予降眼压药物治疗，眼压也很难降至正常，如果不及时行小梁切除术将导致患者视功能进一步损害，甚至盲目。高眼压状态下的青光眼滤过手术由于患者眼球充血重，术后反应重，风险大，并发症较多。易出现脉络膜下出血，眼内出血，恶性青光眼，葡萄膜炎，浅前房等并发症[4]。持续高眼压会导致眼灌注压降低，使视网膜和视神经受到损害，并与眼压增高时间呈正比。如果长期应用甘露醇有引起肾功能损害的可能，所以及时行小梁切除术是必要的，由于高眼压术后炎症反应重，滤过道易被纤维组织增生疤痕化而导致滤过性手术失败。术中使用丝裂霉素c提高了手术的成功率。高眼压状态下，穿刺进入前房应缓慢释放房水，以免房水释放过快而导致眼压骤降引起前房出血，视网膜脉络膜出血。本组患者均术前给予20%甘露醇250mll静滴，注射局麻后充分按摩软化眼球行前房穿刺缓慢分次放出房水降低眼压，是手术操作的关键，术后给予抗炎，扩瞳治疗，对于眼压不理想的患者可进行眼球按摩并维持一年半甚至更长。本组患者经手术后眼压控制在21mmHg以下，41眼发生功能型滤过泡，说明高眼压状态小梁切除术对闭角型青光眼是有效，安全的。

参考文献

[1]Kim Dm,Lim KH.Aqueous shunts:Single-plate molteno vs ACTSEB[J].Acta Ophthalmol Scandinavica,1995,73:227-280.

[2]Speath GL.Ophthalmic surgery Priniciples and practice[M].Philadelphia:WBSaunders Co,1982,345-347

[3]黄圣松，余敏斌，方敏，等.原发性闭角型青光眼高眼压下的小梁切除术[J].中国实用眼科杂志，2004，22(11)：885-888.

(收稿日期：2009.04.12)