宫腔镜在宫腔异物取出术中的应用

顿彩虹

资料与方法

临床资料2007年8月～2008年8月诊治早、中孕流产及困难取环后，临床或超声怀疑宫内有异物残留的患者20例，年龄28～38岁：早孕流产13例，中孕流产6例，困难取环1例。16例表现为不规则或持续阴道流血，2～4个月；3例表现为闭经或月经稀发，继发不孕；1例外院困难取环后2个月，阴道淋漓出血，继发腹痛。均作超声检查探及宫腔内有异常回声，17例曾行刮宫术(1～3次)，3例直接行宫腔镜检查。16例清宫后送病理检查诊断为胎盘绒毛，其余3例刮出组织为正常子宫内膜组织。刮宫及取环后超声检查宫腔内仍有异常回声。

手术设备Olympus宫腔镜诊断系统，循环式膨宫机及监视、取像系统，用5％葡萄糖作为膨宫介质，宫腔压力12～20kPa。

手术方法术前4小时给予阴道放置米索前列醇片400μg，有利于宫颈扩张。患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，消毒阴道及宫颈后，以Hegar依次扩张宫颈至7～7.5号扩宫器，连接宫腔镜诊断系统，置入电视宫腔镜观察，依次观察宫颈、宫腔形态、内膜及输卵管开口，并观察宫腔异物的位置、大小，如有肌瘤，应注意肌瘤与异物之间的关系，定位后，把异物钳从操作孔伸入，钳住异物，左右轻摇使异物与宫壁松动后，与镜头一起缓慢退出宫颈，取出异物，取出物均送病理检查。如遇长形骨类的异物，需顺纵轴钳取；若残留的胎盘已机化或植入的，则用电切环直视下取出，注意分清界线，勿损伤宫壁肌层。术毕再次检查确定无宫内残留，并给予抗生素及宫缩剂预防感染和减少出血。

结果

20例宫内异物均顺利取出，术后超声检查均未提示残留，宫腔镜下发现胎盘绒毛及坏死组织17例，胎儿骨骼(主要为短骨)2例，1例为部分金属节育环断端残留，合并宫腔粘连3例，并同时行粘连松懈术。异物取出后，粘连重者给予倍美力片2.5mg口服，周期治疗3个月，术后随访3～6个周期，月经均恢复正常。宫腔镜诊断与病理诊断符合率100％。

讨论

宫内异物常见的是宫内节育器、残留的胎骨、机化的胎盘组织。不全流产或妊娠物残留及骨片残留是早、中期流产后的常见并发症，这与人工流产时操作不认真、术后检查不仔细、子宫本身异常、剖宫产后胎盘绒毛与子宫壁粘连紧密等多种因素有关，临床表现为术后不规则或者持续阴道流血，严重者导致贫血、感染，如为胎儿骨骼，则可起到宫内节育器的作用而导致不孕。

传统的治疗方法均在确诊或怀疑有妊娠物残留后，行刮宫术，甚至在超声引导下清宫，但有时也难以彻底取净，残留时间越长，刮宫取出越困难，且反复刮宫对宫壁造成更大的损害，如宫腔粘连、子宫穿孔、继发闭经等。

宫腔镜下不同残留物的特征：残留胎盘绒毛在宫腔镜下的特征表现为黄色、棕黄色，这与流产后绒毛在水中漂洗后的白色、棉絮状表现不尽相同。其原因是残留绒毛在宫内时表面有陈旧性血液沉积，含铁血黄素反光所形成。胎儿骨骼表现为白色、象牙白色，近似透明的条状物，反光强，有时可见小梁状结构。其他坏死组织表现为暗红色、紫色的条带状结构。

因此，对早、中孕流产及困难取环后，超声提示子宫内异物残留时，应首选宫腔镜检查及治疗。