卵巢破裂２２例治疗体会

历伟东

[摘要] 目的:对22例卵巢破裂的疗效进行观察。方法:对22例卵巢破裂患者保守与手术治疗的临床资料进行回顾性分析。结果:22例卵巢破裂患者中,10例行手术治疗,12例行保守治疗。结论:多数卵巢破裂患者可行保守治疗。

[关键词] 卵巢破裂;保守治疗;急腹症

[中图分类号] R711.75[文献标识码]A[文章编号]1673-7210(2009)07(c)-037-02

卵巢破裂为妇科急腹症之一,分为卵泡破裂和卵巢黄体破裂,多急性发病,病情重者可致急性失血性休克。我院妇产科1994年1月～2006年12月共收治卵巢破裂患者22例,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

22例患者中年龄最小20岁,最大38岁,平均28.5岁。已婚20例,未婚2例。发生在左侧卵巢9例,占40.9%,右侧卵巢13例,占59.1%。患者均有急性腹痛伴肛门坠胀感,有恶心、呕吐、头昏、乏力等内出血多、休克表现者10例,占45.5%;有腹膜炎刺激症状者18例,占81.8%。行后穹窿穿刺18例,抽出不凝血15例。入院时内出血多、休克者立即抗休克治疗,急行血尿常规、凝血三项、血型、尿妊娠试验、心电图及超声检查,病情较重者行剖腹探查术。其中1例诊断为急性阑尾炎,住院后外科行阑尾切除术时发现卵巢破裂。

1.2方法

选择腹痛相对轻,腹胀轻,血压稳定,腹膜刺激症状轻,血红蛋白正常,超声示腹腔内积血量少者行保守治疗。患者绝对卧床休息,禁食水;给予抗生素以预防感染;给予立止血2 KU加入5%葡萄糖250 ml中静滴,连用2 d;给予补液,补充维生素及氯化钾。待腹胀减轻、排气通畅后开始进流食,逐渐改普食。一般经治疗7 d左右,腹痛消失后出院。出院后继续休息1周后来院复查。保守治疗时做好术前准备,病情加重时及时行剖腹探查术。

2 结果

22例中有10例因病情较重、内出血多致休克,边抗休克边急行术前准备,行剖腹探查卵巢修补术,占45.5%。术中见腹腔内出血量800～1 200 ml,卵巢破裂口0.5～2.0 cm。术后病理检查示卵巢黄体破裂7例,卵泡破裂3例。10例手术患者术后均恢复良好;另12例病情较轻,出血量较少,血压稳定,腹膜刺激症状轻者行保守治疗,占54.5%,均痊愈出院。

3 讨论

卵巢破裂分为卵巢黄体破裂及卵泡破裂,前者多见。人类卵巢中卵泡的发育始于胚胎时期[1],新生儿出生时卵巢有15万～50万个卵泡,到青春期后卵母细胞逐渐减少,生育期时只有300～400个卵母细胞发育成熟,并经过排卵过程排出。卵细胞和它周围的一些细胞一起被排出的过程称为排卵。

排卵前卵泡进入排卵状态,卵细胞与放射冠漂浮在卵泡液中。泡壁颗粒细胞层和卵泡膜及其外围的卵巢组织变得很薄。卵泡突出于卵巢表面类似一个水泡,最后破裂,出现排卵。排卵多发生于下次月经来潮前14 d左右,故卵泡破裂出血多发生于月中期。排卵后卵泡液流出,卵泡腔内压下降,卵泡壁塌陷,形成许多皱襞,卵泡壁的卵泡颗粒细胞和内膜细胞向内侵入,周围有结缔组织的卵泡外膜包围,共同形成黄体。黄体细胞的直径由原来的12～14 μm增大到35～50 μm,排卵后7～8 d(相当于月经周期的第22日左右)黄体体积达最高峰,直径达1～2 cm,外观色黄。排卵后9～10 d开始退化,黄体细胞逐渐萎缩变小,周围的结缔组织及成纤维细胞侵入黄体,逐渐由结缔组织所代替,组织纤维化,形成白体。正常排卵周期黄体功能仅限于14 d内,黄体衰退后月经来潮,卵巢中又有新的卵泡发育,开始新的周期。故卵巢黄体破裂多发生于月经末期。我院妇产科收治的22例患者中,10例行剖腹探查术,术中均行破裂卵巢修补术,以保存卵巢功能。梁军等[2]报道卵巢创面电凝止血法较缝合止血法对卵巢功能损伤较大,容易导致卵巢功能早衰。故行修补术时避免电凝止血,行缝合止血,以免影响卵巢功能。手术指征为:腹痛较重,恶心,腹胀,乏力;血压下降,腹膜刺激症状较重;血红蛋白下降,超声示腹腔大量积液。12例行保守治疗,均治愈。郝平等[3]报道卵巢破裂69例均行剖腹探查术,本人认为其中可有保守治疗者,保守治疗不仅能减少患者痛苦,亦可减轻患者经济负担。其指征为:腹痛相对轻,腹胀轻;查体血压稳定,腹膜刺激症状轻;血色素正常,超声示腹腔内积液量少。保守治疗时做好术前准备,病情加重时及时行剖腹探查术。卵巢破裂应与异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、急性盆腔炎、阑尾炎等疾病相鉴别。郝平等[3]报道69例卵巢破裂患者中,9例外科以急性阑尾炎收住院,开腹探查时证实为卵巢破裂。异位妊娠多有停经史及早孕反应,可有不规则少量阴道流血史,突发腹痛,出血量多者可出现晕厥与体克;症状及体征与卵巢破裂者相似,包块稍大者一侧附件区可触及包块,压痛明显;后穹窿穿刺抽出不凝血;尿妊娠试验阳性,血HCG升高;结合超声结果,一般可明确诊断。卵巢肿瘤蒂扭转好发于瘤蒂长、中等大、活动度良好、重心偏于一侧的肿瘤(如皮样囊肿)[1]。患者突然改变体位或向一个方向连续转动,妊娠式或产褥式子宫位置改变均易发生蒂扭转。卵巢肿瘤的蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成。发生急性扭转后,静脉回流受阻,瘤内高度充血或血管破裂,致使瘤体急剧增大,瘤内出血,最后动脉回流受阻,肿瘤发生坏死变为紫黑色,易破裂和继发感染。其典型症状是突然发生一侧下腹剧烈疼痛,常伴恶心、呕吐甚至体克。查体小腹部压痛明显,以患侧为重。妇科检查扪及一侧附件区包块,张力较大,有压痛,以瘤蒂部最明显,并有肌紧张。后穹隆穿刺血水样液体而非不凝血。尿HCG(-)。结合超声结果多可明确诊断。急性盆腔炎发病时可有寒战、高热、腹痛、阴道脓性分泌物等症状[4],若有腹膜炎,则出现消化系统症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。若有脓肿形成,可有下腹部包块及局部压迫刺激症状;若包块位于前方可出现膀胱刺激症状,若包块位于后方可出现直肠刺激症状。若形成脓肿并发生破裂,则大量脓液进入盆、腹腔可引起严重盆腔腹膜炎、败血症或脓毒血症,甚至引起感染性休克、死亡;若脓肿穿破后穹隆,可见阴道内排出大量脓液;若穿破直肠,可从肛门排出大量脓液。查体患者呈急性病容,体温升高,心率加快,腹胀,下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音减弱或消失。盆腔检查穹隆有明显触痛,宫颈举痛、摆痛明显,子宫及双侧附件区压痛明显;若有脓肿形成且位置较低时,可扪及后穹隆或侧穹隆有肿块且有波动感。后穹隆穿刺可抽出脓性液体。结合化验和超声结果,可明确诊断。急性阑尾炎多表现为转移性右下腹疼痛,可有恶心、呕吐等消化道症状;查体右下腹麦氏点及周围压痛,阑尾位置较低者出现右小腹压痛;妇科检查阴性;超声检查示子宫附件无异常;后穹隆穿刺无血性液体。本院1例外科行阑尾切除术中证实为卵巢破裂,术前未请妇产科会诊,亦未行超声检查,出现误诊。故女性阑尾炎患者特别是压痛位置较低者,应重视患者月经史及腹痛与月经周期的关系,行超声检查,必要时行妇科检查,后穹隆穿刺或腹腔镜检查,多可明确诊断,避免误诊误治。

[参考文献]

[1]乐杰.妇产科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2000:23-25,342.

[2]梁军,张顺仓,杨继,等.腹腔镜下卵巢巧克力囊肿剥除术中两种止血方 法对卵巢功能的影响[J].中国实用妇科与产科杂志,2008,24(8):617-619.

[3]郝平,杨丽宏.卵巢破裂69例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2005,21(8):492.

[4]尹如铁,潘小玲,高雪梅.盆腔炎性疾病[J].中国实用妇科与产科杂志,2008,24(4):251-253.

(收稿日期:2009-01-12)