高原保健问答（续）

张生林

七月流火。打开天气预报，内地各省几乎都处在酷暑中，怪不得著名的“夏都”西宁人潮如涌。每届盛夏，来到青海的游客多半是进藏旅游途中在西宁歇歇脚，顺便到青海湖和塔尔寺等著名景点一游者。乘飞机从炎热的酷暑中一下子进入青海这样的清凉世界，再从有名的“天路”青藏铁路的起点西宁坐火车进藏，一路饱览奇特的青藏高原风光，多么惬意！

惬意是好事，但作为一名医生，我要提醒各位的是在愉快的高原旅程中千万别忘了预防高原病。乘坐现代化的交通工具进藏，这在高原医学术语中叫做“急进高原”。从平原“急进高原”最容易发生急性高原病。上期我给大家回答了高原保健的第一和第二部分，这一期我要回答的问题是：

第三部分高原病

10、什么是高原病？

所谓高原病，是指人体在高原低氧、低气压等环境因素作用下发生的一种病理状态。人们从平原进入高原后身体总会出现一些反应。如果反应轻微，属于正常生理反应的范畴，不能叫高原病，大多数进入高原的人属于这种情况。如果反应超过一定限度，引发人体较明显的变化，出现一系列症状，就意味着发生了高原病。高原病在不同海拔高度和不同的人群中有不同的发病率。不过请别紧张，人们进入高原后发生高原病的只是极少数。

《前汉书》记载，公元前30年汉成帝时，使臣西行（到今克什米尔一带）要经过皮山山脉（今喀喇喀什山口和喀喇昆仑山口一带）的“大头痛山”和“小头痛山”。这是迄今发现的历史上最早的有关高原病的文字记载。近几个世纪以来，国内外各种材料中有不少关于高原病症状的描述。1962年中印边境爆发战争，印度军队从平原急速开进到高原，高原病给了他们不小的教训，连考尔中将都得了急性高原病。我国民间往往将高原病误认为瘴、瘴气、瘴疠、烟瘴等。人们真正开始研究高原病的年代并不久远。我国在新中国成立后由于经济建设和国防建设的需要，进行了一系列有关高原病的研究。二十世纪80年代以来仅青海省就组织进行了５次较大规模的高原医学综合考察，获得了一系列研究成果。目前，高原病分型方案、诊断标准和治疗原则已基本成型。2004年，盛大的第七届世界高原医学大会在西宁召开，笔者有幸参会并有文章在会上交流。全球著名的高原医学专家齐集一堂，通过了用于高原病诊断和分型的著名的“西宁标准”。然而高原医学毕竟还是一门年轻的医学分支学科，需要进一步研究的问题还很多。从高原病的发病机理到分型命名，国内外学者还存在着很多分歧。例如急性高原反应，有的学者认为是一种急性高原病，有的学者则认为它是人体对高原低氧的一种生理反应而不是病。凡此种种，不一而足。一般说来，高原病分为急性高原病和慢性高原病两大类，请听我一一道来。

11、什么是急性高原病？

急性高原病是人体进入高原后对高原低氧低气压产生的各种病理反应。急性高原病共分五型，它们是：急性高原反应、高原肺水肿、高原脑水肿、混合性急性高原病、急性高原病特殊型。

12、什么是急性高原反应，如何治疗？

急性高原反应是人体进入高原后因低氧低气压而出现的一系列症状症候群。本病多发生于进入高原数小时或１～３天内，一般经３～10天的高原适应后症状逐渐消失。据统计，人们进入海拔4000米以上的高原后，本病的发病率为60～90%，海拔越高，发病率越高。平原人快速进入海拔3000米以上的高原（急进高原）时，50% 的人出现急性高原反应症状。

高原低氧和低气压是发生本病的根本原因，但不能忽视诱发因素。常见的诱发因素有呼吸道感染、睡眠不足、饥饿、晕车、恐惧、精神紧张、劳累等。本病的发生与进入高原的速度关系很大，快速进入高原者反应重，缓慢进入高原者反应较轻。此外，与进入高原的季节也有一定关系，一般夏季较轻而冬季较重。

急性高原反应的症状轻重不一，主要表现如下。

神经系统：

头痛、头昏、兴奋不安、失眠多梦、注意力涣散、判断能力下降、耳鸣、眩晕、手足麻木等。

呼吸系统：

呼吸加深加快，活动后呼吸困难。

循环系统：

心率加快，可达每分钟120次左右。 心悸（心跳得难受的感觉）、心慌、胸闷。血压可一过性轻～中度升高或偏低。

胃肠道：

食欲减退、消化不良。严重者可有恶心、呕吐、腹胀、腹泄等。

少数人可出现唇舌及四肢麻木甚至四肢抽搐，这种情况是到达高原后呼吸加深加快造成过度换气，呼出二氧化碳过多引起的碱血症所致。

进入高原后出现上述临床表现，吸氧可使症状减轻，据此可以诊断。应注意与其他疾病鉴别。如果头痛剧烈、恶心呕吐，同时视力障碍和精神异常，应注意是否为高原脑水肿的早期表现。如果呼吸困难明显，咳嗽剧烈，咯白色或粉红色泡沫样痰，要注意有没有高原肺水肿。晕车与急性高原反应的症状相似，但下车休息后症状逐渐消失为晕车的特点，可以鉴别。

急性高原反应可分为轻、中、重三度：

轻度仅有轻微症状，活动不受影响，无需治疗。

中度症状稍重，不能从事日常工作，需要休息和对症治疗。但生活能自理，3-5天可自愈。

重度活动能力明显受限，生活不能自理，需完全休息。应给予吸氧和其他治疗，7-10天可愈。

治疗

轻度高原反应：

充分休息以减少耗氧量，可逐渐减轻直至恢复。

中度高原反应：

头痛：可口服索米痛，每次1-2片，每天2次。

恶心呕吐：灭吐灵5-100毫克，饭前半小时口服或肌肉注射；或冬眠灵10毫克睡前服。

心动过速：心得安10-20毫克或倍他乐克25毫克口服，每天2次。心功能不全和心动过缓者忌服。

兴奋失眠：安定2.5-5毫克，或利眠宁10毫克睡前口服。

重度高原反应：

除了给予上述治疗外还应该予以吸氧，氧流量以每分钟２～３升为宜。头痛剧烈、呕吐频繁者用50%葡萄糖40 ～80毫升加维生素Ｂ６５０～１００毫克静脉注射。

13、什么是高原肺水肿，怎么处理？

初入高原或再度进入高原时速度过快，或久居高原者进行超负荷体力活动时，因缺氧导致体液由肺毛细血管渗入肺间质或肺泡，出现呼吸困难、剧烈咳嗽等一系列症状，且无其他原因可解释者称为高原肺水肿。正常人的肺主要由肺泡、毛细血管、支气管等组成。支气管是呼吸时气体进出肺泡的通道；进入肺泡的气体通过肺泡壁，和紧贴着肺泡的毛细血管内的血液进行气体交换。通过这样的气体交换，呼吸时吸进的氧进入血液，经血液循环被带到全身供组织利用；血液中的二氧化碳则被交换到肺泡内被呼出体外。这就是人体在呼吸过程中的吐故纳新。肺水肿时肺泡内腔被从毛细血管中渗出的液体占据，以致无法充气，从而不能完成正常的气体交换，出现一系列症状。

高原肺水肿是急性高原病的一种严重类型，多发生在海拔4000米以上的高原，海拔越高，发病率越高。据文献报道，发生本病的最低海拔高度为2600米。本病起病急，进展快，变化急骤，多于进入高原后３～48小时内发病，少数人可延迟至10日内发病。

高原肺水肿常见的发病诱因是寒冷、劳累过度和上呼吸道感染。

发生高原肺水肿时，病人口唇和四肢青紫、呼吸困难和频繁干咳。随后呼吸困难进一步加重，呼吸频率加快可达每分钟40次，咯白色或粉红色泡沫样痰。心率加快可超过每分钟120次。面色苍白、 皮肤湿冷、血压下降，可有发热。用听诊器可在肺部听到大量湿性罗音。遇到重症病人，既使不用听诊器而将耳朵直接贴到病人胸部都也可听到水泡音（类似用细管子插入水中吹气的声音）。

在高原，一旦出现上述情况，应该尽快就医！如有条件，最好进行血液化验、X线透视或拍片、心电图等检查以确诊。

高原肺水肿的治疗

（1）吸氧

氧流量要达到每分钟6-8升。吸氧后半小时到两小时内见效，病情减轻后可将氧流量减小。

（2）保持呼吸道通畅

及时清除呼吸道分泌物。

（3）用药

氨茶硷0.25-0.5克加入25-50%葡萄糖注射液内静脉注射。

速尿20-40毫克静脉注射，必要时4-8小时后可重复给药。

地塞米松10-20毫克静脉点滴或肌肉注射，或氢化可的松100～200毫克加入10%葡萄糖注射液500毫升内静脉点滴。

酚妥拉明10毫克溶于10%葡萄糖注射液250～500 毫升内静脉滴注。

消心痛10毫克舌下含化。

西地兰0.2-0.4毫克加入10-25%葡萄糖20 毫升内缓慢静脉注射，必要时4-6小时后可重复注射。

呼吸衰竭者可用呼吸兴奋剂。

选用抗生素。

可在医师指导下选用抗胆碱药，如654-2、 东莨菪碱等。

维持水、电解质和酸碱平衡。

（4）有条件者可进高压氧仓治疗，这是最好的治疗方法。举世瞩目的青藏铁路格尔木到拉萨段修建过程中做到了高原病零死亡，创造了高原医学保健的奇迹，其主要原因之一就是各工程局医疗点拥有良好的高压氧仓。

（5）关于就地治疗和低转

一旦发生高原肺水肿，是就地治疗还是将病人转移到低海拔地区（低转）直接关系到病人的预后，必须首先予以确定。过去多数学者认为发生肺水肿后应该立即将病人转移到低海拔地区，有人甚至将治疗原则定为“低转，低转，低转！”然而，在青藏高原往往方圆数百公里内皆为高海拔区，低转谈何容易！如果路途较近且交通方便，能在很短的时间内将病人转送到低海拔地区，当然应该选择低转。否则可能因路途遥远颠簸、中断给氧等原因使病人死于转送途中。显然，在这种情况下应该积极就地治疗，待病情缓解后再考虑低转。

高原肺水肿若治疗不及时可以致命。给予积极合理的治疗后一般在半小时到两小时内即可见效，体温在３～５日内恢复正常，咳嗽咳痰在１～３日内消失。近年来由于对本病的认识深化，交通改善，治疗方法改进，高原肺水肿的病死率已明显下降。有人报道了923 例高原肺水肿病人，病死率仅0.33%；有人在海拔5100 米高原就地治疗高原肺水肿20例均获成功，无一例死亡。

14、什么是高原脑水肿，怎么治疗？

高原脑水肿又称高原昏迷，是急性高原病的又一严重类型。本病是人快速进入高海拔地区时由于严重缺氧而发生的脑水肿和严重脑功能障碍。其特点是起病急，进展快，临床表现以意识障碍为特征。

许多因素可能诱发高原脑水肿，我们应该了解。

上呼吸道感染简称“上感”，俗称“感冒”。这种病在平原很容易治愈，甚至不治自愈；在高原却是最常见的高原脑水肿诱发因素。上呼吸道感染增加机体耗氧量，降低机体抵抗力，呼吸道分泌物增多而影响肺通气功能。这些因素都可使脑缺氧加重而诱发脑水肿。记住，患了上呼吸道感染千万别进入高海拔地区，等痊愈了再去！已进入高原者要注意预防上呼吸道感染。

过度劳累、晕车、饥饿、寒冷、恐惧、情绪激动等都可以成为高原脑水肿的诱发因素。

高原脑水肿的发病率随着海拔增高而增加。资料表明，从平原急速进入海拔3700米高原后本病发病率为0.29%，进入海拔4068 ～5226米的高原后发病率为0.79%。高原脑水肿比高原肺水肿少见。

高原脑水肿可发生于任何季节，但以冬春季节发病率较高。

高原脑水肿多发生于从平原进入高原５天以内，但也有进入高原１个月后才发病者。

高原脑水肿的临床表现如下。

昏迷前期：

头痛、头昏、明显发绀、呼吸困难；表情淡漠、意识朦胧、嗜睡、烦躁不安、心慌、胸闷；面色苍白或灰暗；恶心呕吐，语无伦次，步态蹒跚。有的病人可出现幻觉。

昏迷期：

呼之不应，躁动、大小便失禁，胡言乱语；有的病人可出现牙关紧闭、抽搐；有的病人可出现醉酒样面容；如果病人呕吐物呈咖啡色，大便黑色，说明发生了上消化道出血。

恢复期：

病人清醒后可有头痛、头昏、痴呆、沉默寡言、疲乏无力、嗜睡、尿失禁、记忆力减退、声音嘶哑等。恢复时间最短两天，最长110天，平均14天。恢复后一般无后遗症。

本病的早期诊断和及时治疗直接关系病人的预后好坏，非常重要。进入高原后如果有人缺氧症状明显加重，紫绀（嘴唇和指甲呈青紫色）明显，剧烈头痛，恶心呕吐，甚至嗜睡或昏睡、胡言乱语，小便失禁。你要注意了，他可能患了高原脑水肿，赶紧采取措施：就医！

高原脑水肿的治疗：

(1)吸氧

氧流量以每分钟2-4升为宜。

有条件者立即进入高压氧仓治疗或人工呼吸机正压给氧治疗。

(2)一般治疗措施

保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，及时翻身以预防辱疮。积极预防和控制继发感染。昏迷时间长者给予鼻饲流汁饮食。维持水、电解质和酸碱平衡。

(3)低温疗法

在患者颈部两侧、腋下、腰旁、腹股沟等处放置冰水各半的冰袋，头部可放置冰槽内或戴冰帽。

(4)脱水疗法

20%甘露醇250毫升，15-30分钟内快速静脉点滴或静脉注射，每８～12小时１次。

(5)利尿剂

速尿每次20～40毫克，每天2-3次肌肉或静脉注射。

(6)肾上腺皮质激素的应用

地塞米松0.75毫克口服，每天2-3次；或强的松每天20毫克口服；重症病人以地塞米松20-40毫克静脉滴注。

(7)营养脑细胞药物的应用

可用三磷酸腺苷（ATP）、辅酶A、细胞色素C等。

(8)快速下撤

如条件允许，快速下撤到低海拔地区是最根本的措施。但病情危重者最好就地救治，以免转送途中发生危险。

医生再次强调，初入高原者若出现表情淡漠、懒言少语、严重紫绀、恶心呕吐、头痛剧烈等症状，要高度警惕是否发生了高原脑水肿。

高原脑水肿大多数能治愈，预后好坏与治疗地点的海拔高度、早期诊断治疗与否、病程长短等有关。治愈者很少留下后遗症。

15、什么是混合型急性高原病？

混合型急性高原病指同时存在高原肺水肿和高原脑水肿。本病兼有高原肺水肿和高原脑水肿的临床表现，但二者中可以其中一种表现更为突出。混合型急性高原病的病情较单纯肺水肿或脑水肿严重，病死率高。治疗要兼顾肺水肿和脑水肿。最要紧的措施是尽快进行高压氧仓治疗，或将病人尽快转送到低海拔地区。

16、什么叫特殊型急性高原病？

急性高原病有时以人体某一系统或器官的损害较突出为表现，如视网膜出血、蛋白尿、高血压等。是否将之称为一种独立的疾病，尚无定论。

（作者简介：青海省第五人民医院主任医师）