阿托品抢救有机磷农药中毒的注意事项

姜增礼　吕　影

快速阿托品化

阿托品化的指征瞳孔散大(>4mm)，颜面潮红，皮肤黏膜干燥，心率增快(100～130次／分)，轻度烦躁，肺部湿啰音消失，体温轻度升高(37.3～38℃)。

快速阿托品化的意义对阿托品的应用遵循“早期、足量、反复使用、达阿托品化后减量、延长用药时间”的用药原则，尽早使患者达阿托品化。在病人刚入院时，静脉通道尚未建立之前，或在洗胃的同时，即酌情肌肉注射阿托品。快速阿托品化不但使毒蕈碱样症状消失快，且以后阿托品的重复用药次数和总用药量也会相对的减少。实践证明阿托品化的时间越早，残疾率就越低。

对本院近10年来抢救的182例有机磷农药中毒患者进行统计：3小时内阿托品化者62例，死亡4例(6.4％)；3～6小时阿托品化者95例，死亡13例(13.3％)；6～10小时阿托品化者20例，死亡7例(35％)；>10小时阿托品化者5例，死亡3例(60％)。

阿托品的用法、用量

经典的阿托品用量稍显不足，特别是对重度中毒患者阿托品首次剂量5～10 mg静脉注射，很难在较短时间内达到阿托品化。

根据近10年的救治经验，总结出用药方案：

轻度中毒阿托品首次剂量2～5mg，每30分钟1次：维持量0.5～2mg，1～2小时1次。

中度中毒阿托品首次剂量5～10mg，每15～30分钟1次；维持量2～5mg，0.5～1小时1次。

重度中毒阿托品首次剂量10～30 mg，每5～10分钟1次；维持量5～10mg，每15～30分钟1次。并根据具体情况逐渐减少剂量或延长用药间隔时间。

阿托品化维持时间一般为4～6日，氧化乐果等中毒可在此基础上延长2～3日，重度中毒患者视具体情况延长。

阿托品的足量应用

阿托品用量个体化抢救有机磷农药中毒时阿托品的足量应用已是公认的原则，但何为足量有待定论。笔者认为，所谓足量即抢救有机磷农药中毒时患者阿托品的实际需要量，即达到阿托品化量与继续维持量之和。不同的患者，由于其服毒的量、种类、就诊时间的早晚、洗胃的质量以及受个体差异等诸多因素的影响，其需要量也就不同。即使中毒程度相同，用药量亦有悬殊。

持续用药，适时增减阿托品的应用，应坚持小剂量、高频度静脉注射、适时增减的原则。因为阿托品静脉注射后1～4分钟发生作用，8分钟达峰值，全身作用维持2～3小时。体内产生新的胆碱酯酶(chE)需要20天左右的时间，而体内蓄积的乙酰胆碱(Ach)需要一定时间的拮抗，加之阿托品代谢快，维持时间短，体内残留的有机磷农药会不断的吸收，因此要维持阿托品的有效血药浓度，必须反复持续间断地给药。

具体的应用方法和剂量，应根据患者的实际情况灵活掌握。既要防止阿托品过量中毒，又要避免减量过快或停药过早引起的反跳。

观察体温变化阿托品在改善有机磷农药中毒的毒蕈碱样症状的同时，亦改善乙酰胆碱对副交感神经的作用，使心率加快，毛细血管明显扩张，血液灌注量增加以及汗腺闭塞等导致体温上升。

因此，将体温的轻度升高作为阿托品化的指标之一，并以此来指导患者的阿托品用量。

在阿托品用法、用量不变的情况下，倘若患者体温逐渐升高，并出现意识模糊、谵语、躁动不安、幻觉等征象，在排除合并感染的同时，首先应考虑阿托品中毒，必须暂时停药，并对症处理，待病情平稳后再减少剂量应用。反之，若患者体温逐渐下降，并<37℃，且其他阿托品化指征也越来越不明显的时候，则应考虑阿托品的用量不足，须加大剂量。

排除干扰，甄别假象在对182例患者的观察治疗中，发现极少数患者在有机磷农药中毒时阿托品化指征并不明显。从表面上看好似存在与实际用药不符的现象，实则不然，此时切忌盲目增加阿托品的用量。应反复询问病史，综合各种因素作全面细致分析，密切观察病情变化；继续动态追踪观察，排除各种干扰和假象。对阿托品化的指标进行重新评估，往往会有新的发现。

肺炎伴有机磷农药中毒者，虽然足量匣用阿托品，但是肺部湿啰音不一定会消失。极重型有机磷农药中毒患者并发脑水肿时，由于大脑皮层下中枢神经受抑制，失去对血管神经的调节作用，并反射性的引起心率减慢，虽然足量应用阿托品，但是颜面皮肤亦不见潮红，心率亦没有增快。

因此，要正确认识和判断阿托品化指征，除了根据体温、皮肤黏膜、瞳孔、心率的变化情况外，还应该注意有机磷农药污染的部位和范围，以及患者自身的身体状况和大脑损伤的程度进行综合判断，而不能局限或满足于常规观察指标。