β受体阻滞剂治疗心力衰竭时应注意的几个问题

于淑梅　王宝中

[关键词] 心力衰竭;β受体阻滞剂;适应证;禁忌证;不良反应

[中图分类号] R541.6 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)08(b)-155-02

心力衰竭是各种病因所致心脏病的终末阶段,近年来对其临床治疗取得了重要进展。β受体阻滞剂在治疗心力衰竭中的作用,已经在大量的临床研究中得到了证实。MERIT-HF试验共入选3 991例NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级的缺血性或非缺血性心肌病心衰患者,平均随访18个月,与对照组相比其结果证实患者不仅可以耐受用药,还可明显提高运动耐量,由于美托洛尔缓释片组总死亡率显著降低34%而提前结束试验。CIBIS Ⅱ入选2 647例缺血性或非缺血性心肌病伴中、重度心力衰竭患者,比索洛尔最大剂量10 mg,平均随访16个月。总死亡率降低34%而提前结束试验。这些试验显示长期使用β受体阻滞剂治疗可以减少心力衰竭症状,改善患者生活质量。β受体阻滞剂还可同ACEI一样,可减少死亡的危险以及降低死亡和住院的联合终点。不论患者是否有冠心病或糖尿病,β受体阻滞剂均可显示出这些益处。

1 β受体阻滞剂临床应用适应证

所有慢性收缩性心力衰竭,NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级的患者均应使用β受体阻滞剂,除非有禁忌证或使用此类药物出现不稳定状态。此类患者应尽早开始应用β受体阻滞剂,并应在ACEI和利尿剂的基础上加用β受体阻滞剂。β受体阻滞剂有强大的负性肌力作用,不能作为“抢救”治疗应用于急性失代偿性心力衰竭、难治疗性心力衰竭,需静脉使用正性肌力药和利尿剂。

2 β受体阻滞剂临床应用禁忌证

支气管痉挛性疾病,心动过缓(心率小于60次/min),Ⅱ度以上房室传导阻滞均不能使用。

3 β受体阻滞剂临床注意点

β受体阻滞剂开始应用时应小剂量,如倍他乐克 6.25 mg每天2次,比索洛尔1.25 mg每天1次,卡维地洛3.125 mg每天2次,口服。如患者能耐受,可逐渐增加剂量,直到达到目标剂量后继续治疗。在增量时应当注意患者重要生命体征的变化。每日测体重,如体重增加,应增加利尿剂的用量,使体重恢复到治疗前的水平,并暂停β受体阻滞剂剂量增加。一旦增加到靶剂量,应当长期使用β受体阻滞剂治疗。因β受体阻滞剂的起效时间较长,需要2～3个月才能看到明显的临床疗效。

确定β受体阻滞剂剂量并不按患者的治疗反应来决定,应增加到事先设定的靶剂量。倍他乐克的靶剂量为 200 mg每天1次,比索洛尔为5 mg每天1次,卡维地洛为25 mg每天2次。如患者不能耐受靶剂量,也可用较低剂量,即最大耐受量。β受体阻滞剂个体差异很大,治疗应个体化,以达到最大耐受量。如在用药期间,心力衰竭有轻或中度加重,首先调整利尿剂和ACEI用量,以达到临床病情稳定。如果正在应用靶剂量β受体阻滞剂的患者发生失代偿性心力衰竭而需要使用正性肌力药物时,应该使用磷酸二酯酶抑制剂而非β受体激动剂,因为β受体阻滞剂不会拮抗磷酸二酯酶抑制剂的血流动力学作用。应避免中断治疗,否则会使症状恶化。

在具体应用中易出现的不良反应,①体液潴留或心功能恶化:在开始使用前应该保证患者没有液体超负荷。体液潴留和心力衰竭恶化不需要停止β受体阻滞剂,一般通过强化常规治疗这些患者就可以取得良好的效果,如增加利尿剂用量。经过这些治疗患者可继续长期使用β受体阻滞剂。②乏力:使用β受体阻滞剂可出现乏力、虚弱的感觉, 一般不需要特殊治疗,数周后可自行消失。如果症状重,β受体阻滞剂应减量。但乏力同时伴有外周低灌注时应停用β受体阻滞剂,过一段时间再用或换用另一种有效的β受体阻滞剂可能有效。③心动过缓和传导阻滞:小剂量应用时一般不出现此类不良反应,在增量过程中出现的危险性增加,一般不需处理。当心动过缓伴头晕、眩晕及Ⅱ度及Ⅲ度房室传导阻滞时应减量或停用β受体阻滞剂。④低血压:同时阻滞 α、β受体的药物,可以引起低血压,通常无症状,有时出现眩晕,头晕目眩。一般出现在首次使用或增加剂量的24~48 h,而重复使用该剂量,该副作用逐渐减退。有容量不足的患者可以减少利尿剂剂量而缓解低血压症状。

4 β受体阻滞剂制剂的选择

目前临床上有三类β受体阻滞剂,但治疗慢性心力衰竭只能耐受 “第二代”选择性β受体阻滞剂或“第三代” 非选择性α 兼β受体阻滞剂。第二代β受体阻滞剂可以耐受是因为它们不阻断心脏的突触前或突触后的β2受体,第三代β受体阻滞剂是因为它们可以降低心脏后负荷,进而减轻了β肾上腺素能阻断所导致的心排出量的下降。

美托洛尔属于第二代选择性β1受体阻滞剂,对人类β1受体的亲和力是β2受体的75倍。在美国,长效、控释型美托洛尔(琥珀酸美托洛尔)已被批准用于治疗慢性心力衰竭。比索洛尔也属于第二代选择性β1受体阻滞剂,对人类β1受体的亲和力是β2受体的近120倍,清除期和药理半衰期均较长,适于每天1次给药。卡维地洛目前已在美国被批准用于慢性心力衰竭的治疗。卡维地洛有较弱的选择性β1受体阻滞作用,同时对α1受体有较高的亲和力,还有抗氧化作用。因为卡维地洛具有较强的扩血管作用,因此在初始治疗阶段直立性低血压的症状较为突出。

5 β受体阻滞剂治疗心力衰竭的局限性

大量临床试验已经证实β受体阻滞剂在原发性和继发性扩张型心肌病引起的心衰中有效,但对于普通人群β受体阻滞剂的应用还有一定局限性。①有一部分患者有β受体阻滞剂应用的禁忌证,如支气管痉挛性疾病,心动过缓,房室传导阻滞。②β受体阻滞剂的初始治疗和加量也是很困难的,需要科学的管理方法、耐心地调整才能达到靶剂量。③有一些患者对β受体阻滞剂治疗没有反应,这些患者的预后较差。

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(收稿日期:2008-10-15)