合并糖尿病的妇科手术患者97例围手术期疗效分析

何文容，易村犍，凌晟荣

(长江大学附属第一医院 荆州市第一人民医院妇科，湖北 荆州 434000)

合并糖尿病的妇科手术患者97例围手术期疗效分析

何文容，易村犍，凌晟荣

(长江大学附属第一医院 荆州市第一人民医院妇科，湖北 荆州 434000)

目的：探讨合并糖尿病的妇科手术患者围手术期治疗效果。方法：回顾性分析合并糖尿病的妇科手术患者97例围手术期血糖控制及并发症的预防，随机选取同期非合并糖尿病的手术患者100例作对照。结果：97例患者全部安全渡过围手术期，且与对照组相比，术后切口感染及下肢静脉血栓的发生率等无统计学差异(Pgt;0.05)。结论：合并糖尿病非妇科手术禁忌证，围手术期积极治疗及监测，选择适宜的手术及麻醉方式，控制血糖在正常范围或空腹血糖轻度升高不超过8mmol/L，可确保糖尿病患者的妇科手术的安全进行，并避免术中、术后并发症的发生。

妇科手术；糖尿病；围手术期

糖尿病是常见病、多发病，其患病率正随着人民生活水平的提高、人口老化、生活方式的改变而迅速增加[1]，故接受妇科手术的患者中合并糖尿病的比例也相应增多。因此，围手术期对糖尿病病人的治疗越来越受到临床医生的重视。我们对1998年1月至2008年12月我院妇科手术患者中合并2型糖尿病的97例患者的临床资料进行回顾分析，探讨合并糖尿病的妇科手术患者患者围手术期治疗效果。

1 对象与方法

1.1对象收集1998年1月至2008年12月我科住院病人中合并2型糖尿病的妇科手术患者97例，年龄30～65岁，平均48.2岁。 其中69例患者糖尿病病史平均3.6年，饮食治疗22例，口服降糖药物28例，皮下注射胰岛素19例。另外28例入院后发现并诊断为糖尿病患者。糖尿病诊断标准按1999年世界卫生组织糖尿病专家委员会诊断标准：空腹血糖≥7.0mmol/L或OGTT 2h≥11.1mmol/L[1]。随机选取同期在我科手术的未合并糖尿病的患者100例作为对照。

1.2围手术期处理

1.2.1术前处理 根据病史及实验室检查结果与内科协同制定糖尿病患者的血糖控制方案:单纯饮食控制；饮食控制加口服降糖药；饮食控制加皮下注射胰岛素。将空腹血糖控制到正常范围或轻度升高(8.0mmol/L以下)，餐后2h血糖控制在13.3mmol/L以下，尿酮体阴性，方可手术。

1.2.2术中处理 原则上不用含糖液体，输入非糖平衡液及木糖醇注射液。术中均心电监护，如手术时间超过2h或为大中型手术，则术中进行血糖检测及血气分析，及时调整输入的液体。手术时要用普通胰岛素(RI)控制血糖，糖尿病较轻者葡萄糖(g)与RI(U)之比约为(4～6)∶1，糖尿病较重者、大手术或合并感染者，葡萄糖与RI之比约为(2～3)∶1。术中每1～2h监测血糖和尿酮体，血糖保持在8.3～13.9mmol/L，特别注意防止高渗性脱水和酮症酸中毒。常规选择硬膜外麻醉，此麻醉方法对血糖代谢、呼吸和循环系统干扰少，术中、术后易管理[2]。术中尽量不用电刀，减少由于组织损伤及皮下脂肪液化而导致的切口愈合不良。在保证手术彻底的基础上，尽量减少手术创伤，减少应激反应。

1.2.3术后处理 未进食前均用胰岛素静脉滴注治疗。为保证基础代谢需要，每日给予葡萄糖总量为150～250g[3]，每4～6g糖加入普通胰岛素1u。分别于空腹、补液后、进食后随时检测血糖及尿糖、尿酮体、血电解质的变化，及时调整胰岛素的用量，使空腹血糖维持在正常范围(4.0～6.9mmol/L)或8mmol/L以下。因胰岛素可使细胞外钾向细胞内转移，为防止患者出现低钾血症，可常规补钾，如肾功能正常，以每1 000ml液体中加入氯化钾1～1.5g为宜。恢复进食后根据血糖情况恢复为术前的控制血糖治疗方案。同时应用广谱抗生素预防感染。

1.3统计学处理计数资料的比较采用χ2检验。Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表1 两组患者围手术期并发症及疗效观察比较

本组97例糖尿病患者围手术期治疗后均治愈，无1例发生高渗性昏迷、酮症酸中毒等糖尿病并发症，其手术并发症、住院时间及治疗效果与对照组比较见表1。由表1可见，两组患者围手术期并发症的发生率及手术疗效相似。经统计学分析，两组切口感染率及下肢静脉血栓发生率均无统计学差异(Pgt;0.05)。可见，合并糖尿病不是妇科手术的绝对禁忌证，合理的治疗加严密的监测，糖尿病患者可以安全地度过围手术期。

3 讨论

3.1糖尿病患者围手术期的风险糖尿病均不同程度反映为体内胰岛素绝对或相对不足，麻醉与手术创伤使机体产生强烈的应激反应，使胰高血糖素、儿茶酚胺、皮质醇及生长激素分泌增多，直接或间接拮抗糖尿病患者胰岛素生成，致血糖水平上升，尿糖增加，一般中、小手术可使血糖增高1.11mmol/L，大手术可使血糖升高2.05～4.48mmol/L，麻醉剂可使血糖升高0.55～2.75mmol/L[4]。手术前后均要禁食，机体处于饥饿状态下对糖代谢影响较大，血糖更易波动。高血糖的渗透性利尿导致钾、钠离子大量丢失，血容量下降。由于患者本身的胰岛素相对不足，肝糖原和脂肪分解加速，酮体增多易发生酮症酸中毒、肾功能受损及水电解质紊乱。糖尿病病人的细胞免疫功能低下，全身和局部抵抗力下降，容易发生伤口感染、愈合不良等[5]。感染是糖尿病重要的病死原因之一，特别是在糖尿病妇科手术病人中，常常合并有各种阴道炎、慢性盆腔炎，故妇科糖尿病手术病人极易感染，且感染不易控制。糖尿病的危害还表现为大血管、微血管病变[4]，造成心肾等重要脏器的损害，加重手术的风险。特别是在围绝经期及绝经后的妇科手术病人中，由于卵巢内分泌功能的改变导致内环境的变化，也将发生心血管系统的病变[6]，故合并有糖尿病的中老年妇科手术病人将更具风险。以上种种原因导致糖尿病妇科手术病人的风险增高。因此，手术医师对患者的疾病及手术风险应有充分的评估，再与内科、麻醉科医师协同一起，从而制定最安全有效的手术及麻醉方式，确保病人的治疗效果。

3.2糖尿病者围手术期治疗体会糖尿病患者中10%需要接受手术治疗，手术患者中合并糖尿病的约2%[7]，围手术期合理的糖尿病治疗方案是非常重要的。

3.2.1术前血糖检查与血糖监测 笔者对于住院手术患者常规进行血糖、尿糖等检查。尤其对于有糖尿病家族史、肥胖、高血压、高血脂等糖尿病高发人群，若不进行血糖检查，必然漏诊，后果不堪设想。本组患者中28例为本次住院后确诊的糖尿病患者。一经确诊为糖尿病，务必在术前对糖尿病患者进行空腹及餐后血糖的监测，将血糖控制到最佳。有文献报道，部分年龄较大、糖尿病史较长的2型糖尿病，多伴有不同程度的胰岛素抵抗，血糖不易控制，认为将空腹血糖控制为5.4～10.1 mmol/L，可明显减少手术风险[8]。Scherpered等认为围手术期将血糖控制在6.0～12.0mmol/L，可减少感染机会，又避免低血糖的发生[9]。笔者的经验是一般将空腹血糖控制到正常范围或轻度升高但低于8mmol/L，餐后2h血糖控制在13.3mmol/L以下，控制血糖不能过高也不能过低而要相对稳定，因为低血糖对病人的害处比高血糖的害处更大，易引起昏迷。同时，应及时发现和纠正酸碱失衡及电解质紊乱。通过对血糖的实时监测，本资料中97例糖尿病者围手术期无1例出现糖尿病酮症、高渗性昏迷等并发症。

3.2.2胰岛素的应用与并发症的预防 目前认为胰岛素治疗是治疗糖尿病的可靠方法，可降低糖尿病急、慢性并发症的发生率。对于需手术的糖尿病者可放宽胰岛素的使用指征，尤其对于血糖难控制的糖尿病患者。目前临床广泛应用的胰岛素制剂诺和灵等，使用简单，剂量好控制，患者易掌握，可应用于围手术期糖尿病的治疗。术中及术后禁食，补液期间则需静脉滴入胰岛素，准确、有效的控制血糖。围手术期同时应用广谱抗生素，预防感染的发生，除患者术前有感染者，本组患者均于手术前一天开始抗感染治疗(疗程5～7d)。在胰岛素治疗及抗感染、补液治疗同时，注意肢体的护理，早期活动，亦可有效预防下肢静脉血栓的形成。本组资料中的97例糖尿病患者经围手术期治疗，术后感染及下肢静脉血栓的发生率与对照组比较无统计学差异，且糖尿病者手术住院时间无相对延长，未增加患者的负担，97例患者均治愈出院。因此，控制血糖、保持内环境稳定、合理的使用抗生素及术后良好的护理是预防并发症出现的关键。

糖尿病患者手术主要危险是酮症酸中毒及心、肾功能损害，主要合并症为水电解质紊乱、高血糖和伤口感染不愈[5]，避免糖尿病上述并发症发生使糖尿病患者安全度过围手术期的关键在于控制血糖水平，选择适合麻醉，缩短手术时间，合理预防感染以及术后良好的护理，只有真正抓住这些关键环节才能确保糖尿病者安全度过围手术期。

[1]叶任高，陆再英.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2004：787-797.

[2]陈玉梅，付翠荣，陈旭阳.糖尿病患者急诊手术的围手术期处理[J].中国综合临床，2003，19(9)：843.

[3]银铎，杜丽敏，董培萍.妇科疾病合并糖尿病62例围手术期的处理[J].中国实用妇科与产科杂志，1999，15(11)：737-739.

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[7]梨介寿.围手术期处理学[M].北京：人民军医出版社，1993：323.

[8]尹华，周玮，卢爱国.43例胃癌合并糖尿病围手术期治疗分析[J].中国现代医学杂志，2005：15(4)：558-559.

[9]Scherpereel PA，Tavemier B.Perioperative care of diabetes patients[J].Eur J Anaesth，2001，18：294-299.

[编辑] 一 凡

2009-05-24

何文容(1976-)，女，湖北仙桃人，主治医师，从事妇产科临床工作。

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2009.03.015

R473.71

A

1673-1409(2009)03-R032-03