公共政策视角下新医疗改革的原因探析

韩 艳

摘要“病有所医”是民生社会的基本内容之一。改革开放以来,我国已经尝试了几轮医药卫生体制改革。本文指出从公共政策的角度探析,可以看出新医疗改革是政策评估、政策调整、政策价值导向重新定位的过程,同时也是民生社会建设的需要。

关键词新医疗改革 公共政策 政策评估 政策调整

中图分类号:D63文献标识码:A文章编号:1009-0592(2009)10-218-02

一、医药卫生体制改革路径回顾

“老有所养、病有所医”是民生社会的基本内容之一。“看病难、看病贵”并不是一直困扰中国人的事情。医疗制度从建国到现今大致沿着以下道路进行:

改革开放前,即1949年—1978年期间,我国建立起由公费医疗、劳保医疗、合作医疗组成的福利性医疗保障制度。改革开放后,我国对医疗卫生体制改革进行了一系列探索:

1985年4月,国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》提出:放宽政策,简政放权,多方集资,开阔发展卫生事业的路子,把卫生工作搞好;1992年9月,国务院下发了《关于深化卫生改革的几点意见》;1994年,国家体改委、财政部、劳动部、卫生部共同制定了《关于职工医疗制度改革的试点意见》。

2000年2月,国务院公布《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》,医改全面启动。此次医改的主要措施包括:将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理,营利性医疗机构医疗服务价格放开,扩大基本医疗保险制度覆盖面,卫生行政部门转变职能,政事分开,实行医疗机构分类管理,公立医疗机构内部引入竞争机制,放开管制,规范运营,改革药品流通体制,加强监管,实行医药分家等。

2003年1月16日,国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》,要求从2003年开始新农合试点。同年,SARS疫情在中国出现,公共卫生体系的漏洞开始受到关注。

2006年9月,我国成立了11个有关部委组成的医改协调小组,国家发改委主任和卫生部部长共同出任组长。

2008年10月14日,以“四梁八柱”为主体的《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》开始在网络上征求意见。

2009年1月21日,在温家宝总理主持召开的国务院常务会议上,新医改方案获得原则通过。①

2009年4月7日公布的医改五大重点实施方案对备受关注的公立医院改革给出了基本思路。实施方案明晰了财政对公立医院的投向,即政府负责公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、离退休人员经费和政策性亏损补偿等。但在公立医院改革相关管理体制、运行机制等领域,实施方案并没有给出细节操作路径,只有原则性“意见”,留给地方试点与探索。

从上面可以看出,中国政府给医改的定位不同,作出的公共政策不同,产生的结果也不同。在建国初期,虽然国民经济不能和现今相比,但没有出现“小病扛、大病挨,实在不行才往医院抬”的情况。而实行市场化方向改革后,“看病难、看病贵”渐渐成为一种现象,据卫生部统计信息中心披露:2003年,我国城乡居民两周患病率为14.3%,比1993年增加了0.3%,但就诊率却从1993年的17%下降到13.4%;城乡居民两周患病未及时就诊的比例接近五成,达49%。在这些人中,有相当一部分是因为经济困难,其比例在城市和农村中分别为36%和39%。近四成病人因医疗费高涨未就诊的事实,表明目前推行的医疗体制改革并未成功;另外,城乡医疗资源分布不匀,药品靠推销,医生吃回扣,药价虚高也都证明了以往医疗体制改革的不成功。②

二、从公共政策角度探析新医改的原因

根据《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号,以下简称《意见》),2009-2011年重点抓好五项改革:一是加快推进基本医疗保障制度建设,二是初步建立国家基本药物制度,三是健全基层医疗卫生服务体系,四是促进基本公共卫生服务逐步均等化,五是推进公立医院改革试点。推进五项重点改革,旨在落实医疗卫生事业的公益性质,具有改革阶段性的鲜明特征。新的医药卫生体制改革为什么最后又回归到公共性,重新定位为公共产品?笔者认为,有以下几方面的原因:

(一)看病难、看病贵,影响民生社会的建设

中国医疗行业的主要问题,可以概括为“看病难”和“看病贵”。尤其对中国广大农民和弱势群体而言,“小病扛,大病挨,实在不行才往医院抬”的现象极为普遍,因为生病治病返贫的现象让人痛心疾首。“老有所养,病有所医”是人类最基本的生存需要,而病不可医、并不能医无疑影响人们的生存权,不利于民生社会的建设和发展。“民生”一词最早出现在《左传·宣公十二年》,所谓“民生在勤,勤则不匮。”这里的“民”,就是老百姓的意思。而《辞海》中对于“民生”的解释是“人民的生计”,是一个带有人本思想和人文关怀的词语,话语语境中显然渗透着一种大众情怀。胡锦涛总书记在党的十七大报告中指出,必须在经济发展的基础上,更加注重社会建设,着力保障和改善民生,推进社会体制改革,扩大公共服务,完善社会管理,促进社会公平正义,努力使全体人民学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居,推动建设和谐社会。③民生话题如一条红线一直贯穿始终。关注民生,是执政党执政合法性的源泉,对社会稳定与和谐社会的建设有重要影响。

(二)新医改是对先前公共政策评估的结果

公共政策是是指在一定时期内,政府为了解决社会公共问题,有效增进与公平分配公共利益,在对社会公共利益进行选择、整合、分配和落实的过程中制定的行为准则,同时公共政策也可以理解成一个动态的过程。任何一个公共政策都不是完美无暇的,没有最优决策,只有理性决策。公共政策包括议程设定、政策规划、政策决策、政策执行、政策评估、政策变动、终结等几个阶段。新的医疗改革方案也是在总结以往医疗改革的经验和教训即评估以往的医疗改革政策,及时纠偏、再决策的过程。

公共政策评估是指评估主体依据一定的评估标准,通过相关的评估程序,考察公共政策过程的各个阶段、各个环节,对政策产出和政策影响进行检测和评价,以判断结果满足目标群体需要、价值和机会的程度的活动。政策评估是提供政策运行可靠和有效信息的重要手段,是进行政策调整、提出政策建议的重要依据,是检验政策结果的必要途径和重新配置政策资源的基本前提,也是构建良好公共关系的有效措施和管理科学化与民主化的必要保证。通过对以往医疗卫生改革的价值和实际结果进行评估,发现医疗改革脱离了公共性和公平性,在价值取向上发生偏离,而且由于存在监管不力以及制度缺陷从而导致医疗资源的短缺和医疗资源的严重浪费,而医疗资源短缺的主要原因是医疗市场的不开放,医疗融资渠道未拓宽,医疗资源的严重浪费,源于政府对公立医院“伪市场化”的改革。而落到百姓头上则是“看病难、看病贵”的无奈。

(三)新医改是对先前公共政策调整的过程

公共政策调整是政策制定者依据政策评价的结论反馈的信息,对政策的内容和形式予以部分改变或全部改变的行为,实质上是政策制定过程的延续。政策调整包括政策目标调整、政策方案调整、政策措施调整、政策关系调整和政策主、客体调整。政策调整有及时纠偏、预防失误,调整关系、有序运行,发展完善、保持稳定的积极作用。

从20世纪八十年代“给政策不给钱”到20世纪90年代围绕“医院是不是掉到钱眼里”“政府主导还是市场改革”的大争论,到2000年,医院吹响产权改革的号角,再到2005年卫生部政策法规司司长刘新明称“市场化非医改方向”医改突然变奏,医改走出了迷信市场化的怪圈,也走出了非左即右的逻辑。但医改仍然棘手,任务十分艰巨。通过对以往医改政策的反省和评估,2006年医改再见曙光,医改基调已定政府将承担基本医疗并在年底出台新方案,2007年,陈竺表示,“到2010年,在全国初步建立基本医疗卫生制度框架”,2008年10月14日,《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》公布,并公开征求意见,2009年1月21日,国务院通过医改方案,2009年4月7日公布的医改五大重点实施方案。这些政策之间不是毫无关联的,后一个政策有对前面政策的反省纠偏和继承发展。

(四)新医改是重新定位公共政策价值取向的过程

公共政策有很多价值取向,例如科学性、民主性、可行性、公共性。公共性要讲究公平性和效率性。医疗卫生事业涉及到广大人民群众的利益,老有所养、病有所医是每个公民应该享有的基本人权,也是每个国家和政府应该提供的公共产品和公共服务。因此医疗改革涉及到效率和公平的权衡问题,此事关改革、发展和稳定大局。公共政策所追求的效率应当是实现社会公平的效率,所追求的公平应当是达到效率目标的公平。只有兼顾到了效率与公平,公共政策才能获得持续的生命力,才能赢得公众由衷的信任和支持。我国政府依据国情,提出了“效率优先,兼顾公平”的主张。解决效率问题主要靠市场机制,而解决公平问题主要靠政策机制。这两种机制的相互作用,可以有效地实现效率与公平的统一。公共政策由于自身特性,决定了公共政策必然要以公平作为其价值准则。公平应体现在公共政策过程的各个环节上,是公共政策发挥功能的基本条件。公众往往自觉不自觉地用公平来衡量公共政策,并根据公平要求的满足程度决定对公共政策的服从。同时,公平理念能防止公共政策行为的专横,维护公众对政府的信任关系,从而有助于效率的实现。中国的医疗改革方案为什么不成功,主要原因就是没有解决好效率和公平的关系,没有界定好市场和政府的作用边界,没有发挥好市场机制和政府机制的作用。而真正平衡好效率和公平的关系要受到现实中很多因素的制约。

注释:

①医疗器械之窗.www.chinamedi.cn.

②南方网讯.http://www.southcn.com/nflr/llzhuanti/ylgg.

③http://blog.sina.com.cn/s/blog_510f069601009bde.html.

参考文献:

[1]张旭霞.公共政策的价值取向与公信力问题.湘潭大学学报(哲学社会科学版).2008.32(2).

[2]杨永华,陆汉红,郝云红.中国医疗改革的思考.粤港澳市场与价格.2008(4).

[3]卫兴华,张福军.应重视十七大关于效率与公平关系的新观点.经济理论与实践.2008(5).

[4]杨永华,陆汉红,郝文红.和谐社会视角的中国医疗改革思考.医院院长论坛.2008(1).

[5]掀开中国医疗改革的新一页.财经界.2008(2).

[6]黄范章.我国“转轨”时期的效率与公平问题——兼倡“效率优先,增进公平”.东南大学学报(哲学社会科学版).2007(1).

[7]李风圣.公平还要兼顾吗.读书.2003(5).