浅析《伤寒杂病论》中穴位的应用

刘一然 周仲瑜

湖北中医药大学针灸骨伤学院,武汉 430061

《伤寒杂病论》为汉代著名医家张仲景所著,是中医辨证论治的基础。它通过六经辨证的体系以及理法方药相结合的形式所确立的辨证论治原则对临床各科都具有普遍的指导作用。然而在《伤寒杂病论》[1]的398条原文中,并非只着眼于理法方药,其中与针灸有关的论述共35条,而太阳篇占21条、阳明篇4条、少阳篇1条、少阴篇5条、厥阴篇4条;论及误用火法如烧针、温针、灸、熏、熨等的条文有17条;当中论述针灸禁忌证者4条。另有资料[2]显示,用针刺法的条文有9条、用灸法的有7条;具体提到的腧穴有7个,即风池、风府、期门、肝俞、肺俞、大椎、关元。现就《伤寒杂病论》中7个穴位的应用浅析如下。

1 风池、风府

第24条“太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。”太阳中风证服桂枝汤调和营卫本属正确治法,现见病邪不但不解,反增烦闷之感,又无传变之证,究其原因在于邪气较重,服桂枝汤后正气得助而邪气不祛,正邪交争激烈,则出现烦热之感,此时治法仍宜解表,可先刺风池、风府,疏通经络以泄其邪,缓解烦热,再服桂枝汤则可愈。针刺风池主要有祛风活络、明目止痛和行气活血的功效,主治颈项强痛,头晕头痛,目赤肿痛,口眼歪斜等;针刺风府主要有疏风通络和理气解郁的功效,主治舌急不语和咽喉肿痛。《伤寒杂病论》认为:风池为足少阳胆经穴,其部位临近足太阳经;风府为督脉经穴,而足太阳之脉连于风府。太阳为诸阳主气,故此二穴均有祛风解表之用,用于太阳中风表虚证之邪气较重时的治疗。

个人体会:临证是当分清太阳中风与太阳伤寒两证,太阳中风证符合上述条文的当取风池、风府;原文于太阳伤寒证方面虽未提及风池、风府的用法,但仍然可选取此两穴调理经络之气,并配伍大椎、合谷等穴位共同调整阴阳,使疾病痊愈。

2 期门

《伤寒杂病论》中有5处提及期门穴。第143条“妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除而脉迟、身凉、胸胁下满,如结胸状,谵语者,此为热入血室也,当刺期门,随其实而取之。”妇人伤寒中风化热入里,热入血室,肝脉不利,则出现胸胁下满;血热互结与“结胸症”相似,故曰“如结胸状”;心主血,血热上扰,故见神昏谵语,治宜针刺期门以疏肝理气,清泻血室之热以除实。

期门为足厥阴肝经的募穴,是肝脾、阴维三脉之会[3],主要有疏肝活血及和胃利胆的作用,主治胸胁胀痛、呃逆和黄疸等。《伤寒杂病论》认为:因肝主藏血,主疏泄,冲任二脉隶属于肝经,而二者均起于血室即胞宫,故刺期门以泻其肝实血热,使邪热从汗出而解,用于妇人中风,热入血室之谵语症的治疗。

第142条“太阳与少阳并病,头项强痛,或眩冒,时如结胸,心下痞鞕者,当刺大椎第一间、肺俞、肝俞,慎不可发汗,发汗则谵语,脉弦,五日谵语不止,当刺期门。”“头项强痛”为太阳经证,“眩冒,时如结胸,心下痞鞭”为少阳经证,故为太阳证未罢,又出现少阳证之并病。“时如结胸”症似结胸,但结胸当疼痛为甚,且无休止之时,这里则是痞硬而不痛,时发时止,故非结胸,乃少阳经气不利所致。治疗既可用柴胡桂枝汤加减,又可刺大椎、肺俞、肝俞。刺大椎、肺俞可解太阳之邪;刺肝俞可解少阳之邪[4]。太少并病不可发汗,若发汗则伤津,至少阳木火愈炽而出现脉弦、谵语等变证,当刺期门以泻肝胆之热。《伤寒杂病论》认为:发汗损动胃气,土为木刑,必发脉弦、谵语等症,“五日谵语不止”则表明少阳邪热为甚,故刺期门以泻肝胆之气。用于太阳少阳并病误治所致的脉弦谵语证。

此外,第 108条“伤寒,腹满、谵语、寸口脉浮而紧,此肝乘脾也,名曰纵,刺期门。”第109条“伤寒发热,啬啬恶寒、大渴欲饮水,其腹必满、自汗出、小便利,其病欲解,此肝乘肺也,名曰横,刺期门。”和第216条“阳明病,下血,谵语者,此为热入血室。但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,然汗出则愈。”的病名症状虽异,但其病机均为肝经气盛所致之实证,因而均可刺肝经之募穴期门施治[5]。由此可见,张仲景在运用穴位的时候和使用药物一样,均以辨证为先,审因论治,并能采取穴位的“异病同治”,值得医者效法。

个人体会:期门穴的位置在胸部,乳头直下第6肋间,前正中线旁开4寸,针刺期门有几点要注意:①肝脏主要位于右季肋区和腹上区,它的位置常随呼吸而改变,通常平静呼吸时升降可达2～3 cm,站立及吸气时稍下降,仰卧和吸气时则稍升;②有右心室肥大等心脏病的病人,其心脏的范围是可以达到期门穴下的;③多种原因致使膈肌的下移,也能使膈肌达到期门穴所在的位置。从以上3点来看,教科书上的刺法即仰卧,斜刺0.5～0.8寸是有待商榷的。

临证当从总体辨证以调整阴阳:以上五条之病机均为肝经气盛所致的实证,所谓“实则泻之”,可采用放血疗法,在期门穴及周围找到有瘀血或是静脉明显的位置,用三棱针放血;又由于胆经和肝经相表里,期门穴又同时位于脾经和阴维脉上,故可以于此三条经脉上找到接近期门穴的穴位进行放血,从而达到治本的目的。

3 大椎、肺俞、肝俞

第171条“太阳、少阳并病,心下鞕,颈项强而眩者,当刺大椎、肺俞、肝俞,慎勿下之。”以及上述的第142条,均论太阳和少阳之并病,病变的部位在太、少两经经脉,《伤寒杂病论》认为:在禁用汗法和下法的前提下,取大椎、肺俞、肝俞疏通太阳、少阳的经气,二经通畅则疾病可愈,在治疗上采取了辨证取穴的“同证同治”原则。

个人体会:颈椎病在临床上的表现有颈项部疼痛,颈部僵硬感,颈部强直,活动受限;头痛,眩晕,甚则恶心呕吐;或并发吞咽障碍,这些和171条的症状极为符合,由于本条的病机是邪气稍稍向少阳经深入所致的太、少并病,故治疗时当取太阳经穴大椎、肺俞以解太阳之邪为主,辅肝俞或胆俞以泻少阳之邪,切不可用汗法或下法。

4 关元

第340条“病者手足厥冷,言我不结胸,小腹满,按之痛者,此冷结在膀胱关元也。“膀胱关元”在此泛指小腹,肝经“抵小腹”;膀胱位于下焦,与肾相表里;关元在脐下3寸,为三阴经脉和任脉的交会穴,而冲任又隶属于肝肾,故本证为肝肾阳虚,阴寒内盛。阳虚则手足厥冷,下焦寒凝则小腹满,按之痛。《伤寒杂病论》认为:治疗当灸关元、气海等穴温阳散寒,临证可配合内服当归四逆和吴茱萸生姜汤;另“乙癸同源”,厥阴肝木常从肾水而寒化,当注重治疗少阴经病变,可刺肾俞、三阴交、太溪等。

个人体会:中医有“肝为刚脏”、“肝体阴而用阳”之说,但因世间万物皆由阴阳构成,不能仅仅说肝脏只有阴虚没有阳虚,这里的病机可以理解为因肾阳虚而引起肝阳虚(母病及子),再加上寒邪内凝。故灸关元、气海以壮肾阳而补足正气,正气盛则邪气自去。

总之,《伤寒杂病论》在六经辨证体系中有关利用穴位治疗六经病变、禁忌以及六经病变与腧穴关系等的论述是独运匠心和颇具特色的。以穴位为基础的针灸疗法作为中医学当中重要的学术内容和治疗手段,虽然在《伤寒杂病论》中论述不多,但从上述内容可以看出张仲景对于穴位的运用是有不少独到见解的,这些对指导针灸临床,至今仍有重要意义。

[1]梅国强.伤寒论讲义[M].北京:人民卫生出版社,2003.

[2]王钟.《伤寒论》中针灸的运用[J].针灸临床杂志,2004,20(9):5-6.

[3]杨继洲.针灸大成[M].北京:人民卫生出版社,2006.

[4]陈利远,熊炜.浅谈《伤寒论》中的针灸疗法[J].云南中医中药杂志,2005,26(5):27-28.

[5]何刚.张仲景针灸学说浅析[J].针灸临床杂志,2005,21(7):1.