精神病治疗学研究进展

方惠玉，唐建良

(浙江省嘉兴市康慈医院，浙江 嘉兴 314500)

目前，精神病已经成为困扰社会和家庭的一大难题。减少精神病的发病率、复发率和安全有效地治疗精神病患者已经成为社会各界关注的一个热点。药物治疗在半个世纪中取得了长足的发展，成为治疗精神障碍的主导方向之一，而且有助于非药物治疗手段的全面开展。现就精神病治疗学研究进展综述如下。

1 药物疗法

药物疗法是精神病的主要治疗手段。瑞典卫生技术评估研究所对55个有关抗精神病类药品疗效的研究进行了评估，结果表明，相对于安慰剂，抗精神病类药品在治疗精神分裂症方面有明显的效果[1]。尽管这些药物在化学结构、药理机制和用途上各不相同，但均在临床上广泛应用并受到推荐[2]。

1)第1代抗精神病药物(first－generation antipsychotics，FGAs)

氯丙嗪是第一个问世的酚噻嗪类抗精神病药物，在20世纪50年代为首选用药。氯丙嗪的系统治疗可减轻或消除既往被视为顽症的幻觉、妄想、攻击、违拗以及退缩、木僵等精神分裂症症状，为其后精神药物的理论研究和临床应用打下了基础。由于存在过度镇静、锥体外系反应、中枢及外周抗胆碱能样作用、明显的心血管反应、性功能障碍等不良反应，在一定程度上应用受限，但它对精神分裂症阳性症状及其他精神障碍的精神运动性兴奋症状具有公认的显著疗效，且价格低廉，适合于贫困患者，目前基层医院仍在继续使用[3]。

非酚噻嗪类如丁酰苯类化合物的代表药氟哌啶醇，是传统抗精神病药物中使用最多的一种，属于高效低用量的药物，优越性在于其非镇静作用，可以连续注射，使处于高度兴奋状态的患者得到控制且无内脏并发症。这种疗法被称为快速神经阻断治疗，是临床控制精神病患者兴奋的常用手段。

2)第2代抗精神病药物(second－generationantipsychotics，SGAs)

SGAs也被称为“非经典”抗精神病药物，和传统药物相比具有较高的效能，对精神分裂症的阴性症状如退缩、思维贫乏、情感淡漠和意向缺乏有一定疗效，还能改善患者的认知功能障碍，在用量较低的情况下很少产生锥体外系反应[4]，长期使用尚无迟发性运动障碍的报道[5]。20世纪90年代以来，SGAs相继问世且被一些国家列为首选药物。

2004—2006年调查显示[6]，精神分裂症治疗最常用的药物是氯氮平，居精神分裂症常用药使用率的首位，且呈逐年上升趋势。氯氮平属多受体阻断作用类的抗精神病药物，靶症状是阳性症状、阴性症状、认知症状、情感症状、自杀行为和暴力、攻击行为等。氯氮平是最成熟的SGAs，在过去几十年的大量对照试验中，与数种经典抗精神病药物相比，都已确证其疗效完全肯定[7];而延长治疗和观察周期后，在治疗依从性和控制复发率方面更具明显的优势[8]。氯氮平至今仍是难治性精神病的首选药，在减少和延迟精神病患者自杀倾向方面也有突出作用[9]。但因其可致粒细胞缺乏[10]、心电图和脑电图异常[11]等不良反应，且接受SGAs治疗的患者较接受FGAs的患者糖尿病发生风险高，美国食品与药物管理局(FDA)于2004年要求在其药品说明书上注明存在高血糖风险的警示语，并要求定期监测血糖。有学者提议，其不宜作为首选的抗精神病药物[12]。国际上一般也认为，氯氮平是用于治疗多次复发的二线药物，应作为难治性患者的选择。我国正在制订的《精神分裂症治疗指南》中，同样未将氯氮平定为一线药物，且建议不用于首发、年轻的精神分裂症患者。但氯氮平由于起效快、疗效显著、使用方便、价格低廉，且现多在使用中注意监测，颇受临床医生青睐，使用量已超过了氯丙嗪。

利培酮(risperidone)是SGAs中的首创药物。利培酮(维思通)在医院的使用率上升最快。低剂量时可阻断5－羟色胺受体，大剂量时又可阻断多巴胺受体，对α1，α2和H1受体也具高度亲合力。作用特点是在2～6 mg/d治疗剂量下对精神分裂症的阳性症状(兴奋、攻击、幻觉、妄想、违拗)和阴性症状皆有效，且可改善认知功能，利于患者回归社会，较氯氮平、氯丙嗪更适合于门诊患者。因此，随着临床医师、患者及其家属对新型抗精神病药物的认识和应用，预计其用量将逐年上升。利培酮虽被认为是一种安全有效、不良反应少的药物，但因起效时间需2周，4周后疗效才明显改善[13]，且价格较高、锥体外系反应较多，其广泛应用受限。

奥氮平(olanzapine)可作用于多种受体系统，显示出广泛的药理学活性，对精神病患者的阳性和阴性症状均有良好的疗效。由于对5－羟色胺等多个受体的阻滞作用，奥氮平几乎不会出现传统药物的常见不良反应，极少引起锥体外系反应，对血清催乳素水平影响也较小，不会引起粒细胞缺乏[14]。与其他SGAs相比，可致体重显著增加，FDA药物指南认为可使体重较基线值增加7%。国内外研究证实，在治疗剂量范围内使用，奥氮平具有安全、不良反应少等特点，且可快速增加剂量，甚至“一步到位”。由于比利培酮安全性更高，奥氮平临床使用量迅速增加，高昂的药价也令其迅速取代利培酮成为全球最畅销的抗精神病药物。

奎硫平(quetiapine)对多种神经递质受体有相互作用。在脑中，奎硫平对5－羟色胺受体具有高度亲和力，且大于对脑中D1和D2两种多巴胺受体的亲和力。奎硫平对组织胺受体和肾上腺素能α1受体同样有高亲和力，对肾上腺素能α1受体亲和力低，但对胆碱能毒受体或苯二氮受体基本没有亲和力。已有多项随机对照双盲研究证实，奎硫平对精神分裂症疗效肯定且副作用较少。奎硫平对多巴胺的影响最小，因此锥体外系反应和催乳素增高的几率极小。与其他SGAs相比，奎硫平对阳性症状的控制更好，对住院精神分裂症急性恶化者的敌对、激越有效，但对阴性症状疗效较差。喹硫平能明显改善首发精神分裂症患者急性期的生活质量，优于舒必利，使患者能较早获得较好的心理、生理和社会适应状态，更有利于患者早日重返社会[15]。

阿立哌唑(aripiprazole)是一种二氢喹啉酮类抗精神病药物，在化学结构式和药理作用机制上均不同于已上市的其他抗精神病药物。阿立哌唑的疗效是通过D2受体和5－羟色胺1A受体的部分激动以及对5－羟色胺2A受体的拮抗作用共同介导的，故称为“多巴胺－5－羟色胺系统的稳定剂”[16]。自2002年首次在美国上市以来，国外对阿立哌唑进行了大量的临床研究[17－18]。Meta分析显示，阿立哌唑与第1代和第2代精神病药物疗效相当，并具有较好的安全性及耐受性[19]。阿立哌唑对精神分裂症的急性期和慢性期均有肯定疗效，对精神分裂症的阳性、阴性、情感、认知有较好疗效，用于精神分裂症维持治疗能减少复发，能较快从其他抗精神病药物的治疗中转来并从中获益。阿立哌唑耐受性和安全性较好，锥体外系反应发生率明显低于FGAs，体重增加、糖脂代谢障碍明显低于SGAs，逐渐受到临床医生的青睐。

帕利哌酮(paliperidone)是利培酮的活性代谢产物9－羟基利培酮，通过对中枢D2受体和5－羟色胺2A受体拮抗的联合作用介导，适用于精神分裂症急性期的治疗。帕利哌酮缓释片是运用独特的24 h渗透性给药系统技术(OROS)的第一个SGAs，具有稳定的血药浓度，使有效的药物成分快速起效，可全面改善精神分裂症症状。帕利哌酮作为利培酮代谢产物，与利培酮相比更能有效改善精神分裂患者的阳性症状、阴性症状以及社会功能，安全性较高。帕利哌酮缓释片治疗急性精神分裂症患者的疗效与奥氮平相当[20]，并可改善精神分裂症伴发失眠患者的睡眠结构及持续性[21]。帕利哌酮最常见的不良反应是静坐不能和锥体外系反应。帕利哌酮缓释片是唯一被人与社会表现量表(PSP)证明能够有效控制精神分裂症状、改善患者社会功能的新型抗精神分裂症药物。由于该药用于的临床时间不长，对其疗效和不良反应尚需进一步观察。

2 心理社会干预

近年来，对精神分裂症的治疗已不再局限于应用单一的抗精神病药物，而是将药物与多元化的心理社会性康复治疗如家庭干预与支持、社会技能的训练、个体治疗与群体治疗等结合起来，以达到更好的疗效[22]。研究表明，综合多项治疗方法可以减少患者的药物需求，降低副作用。综合治疗比传统的精神病治疗方法更经济有效，降低了疾病的复发率，减少了医疗服务的需要量，使更多的患者恢复了社会参与能力，能够从事合适的工作。虽然精神社会治疗法不能取代药物治疗，但可以降低药物的使用剂量。

1)家庭干预

长期住院的精神分裂症患者，由于脱离了社会生活，往往进一步导致其精神衰退和社会适应能力下降，以至无法重返社会，造成“住院综合症”[23]。近年来，人们越来越认识到家庭心理干预对精神分裂症康复的重要意义。研究发现，家庭心理干预通过对患者和家属进行干预，使他们了解有关精神病的防治知识，认识到坚持服药、与社会多接触、与家人多沟通的重要性，掌握一些缓冲心理压力的基本方法，使患者获得情感上的支持和行为上的示范作用。通过家庭心理干预，日常生活能力的提高、社会功能的恢复均较干预前有显著性差异(P＜0.02或 P＜0.01)，从而有效地减轻了患者的心理负担，得到了更多家庭支持，对维持治疗、提升康复信心、恢复社会功能、减少复发具有重要作用。代素平等[23]选择临床痊愈的精神分裂症患者80例，随机分成两组。实验组在抗精神病药物治疗基础上采取家庭心理干预，即前2周每周1次，3～8周每2周1次，以后每月1次到患者家中为患者提供护理服务;对照组只按医嘱服用抗精神病药物。在干预前和干预后第6个月、12个月各评定1次疗效。结果实验组较对照组复发率明显降低(P＜0.01)，社会功能缺陷程度降低(P＜0.01)，生活自理能力明显提高(P＜0.01)。Mueser等[24]总结了11个有关家庭干预的随机临床试验，共895例患者，累积计算2年的复发/再住院率，结果单一接受个体家庭干预或集体治疗者为28%，同时接受个体/集体治疗者为25.50%，而未接受家庭干预的患者高达63.60%。该研究者认为，家庭干预的有效时程至少可持续6个月，对精神分裂症的结局有积极的改善。

2)认知行为治疗

目前，认知障碍是精神分裂症的核心症状已达成共识[25]。在精神分裂症发病期内，认知障碍又是一个持久的症状。在治疗过程中，认知障碍影响到患者自知力的恢复和服药的依从性。因此，在药物治疗的同时辅以认知行为治疗，可以帮助患者提高对自身症状的认识能力，从而强化自知力、改善和提高服药的依从性，进而提高疗效[26]。认知行为治疗既能改变患者的认知，又能通过现实行为改进人际关系，增进相互间交流和理解，提高自尊水平，增加自我评价和自我接纳程度，增强自信心，可作为一种有效的治疗手段应用于精神科临床工作中[27]。

3)其他干预措施

社会技能训练[28]、职业康复[29]、太极拳运动疗法[30]等对改善患者阴性症状、恢复社会功能及社会适应均有一定的效果。

3 结语

一个多世纪以来，随着抗精神病药物的广泛应用，精神分裂症患者的预后和结局明显改善，但药物的疗效有其局限性，尤其是对阴性症状及患者的社会功能缺陷疗效较差，因此有必要采用综合干预使患者的整体功能和结局取得改善，以利于患者早日回归社会。康复治疗的基础理论目前尚未完全阐明，其治疗方式、内容的规范方面仍在不断探索中。相信随着医学的不断发展和患者对疗效期望的提高，综合性康复治疗作为一个临床治疗手段应得到进一步的推广。

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