国家基本药物制度进行时

■本刊特约记者 刘燕玲

专 稿

国家基本药物制度进行时

■本刊特约记者 刘燕玲

在2010年召开的“两会”上，有些医药界代表对我国刚刚开始实施的国家基本药物制度发表了自己的看法。他们形象地比喻：如果把整个医药产销链条比作河流的话，基本药物制度不仅涉及上游的遴选、生产环节，也涉及中游的流通、定价环节和下游的使用、报销、监测、评价等环节。而现在，面对关系到全国13亿人口生老病死切身利益的大事，无论上游、中游还是下游，都还没有做好充分准备，尚待解决的问题还很多。

招标价最高下降了50%

为了实现我国医药卫生体制改革的大目标，中央提出：要形成由公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应体系“四位一体”的基本医疗卫生制度。而在这四大体系中，很重要的一项就是通过建立国家基本药物制度和规范药品生产流通环节，来建立健全药品供应保障体系。如果药品流通行业管理工作做得不好，就将难以建立规范的药品供应保障体系，深化医改的目标就会受到影响，甚至还会产生某些不利于社会稳定的因素。前不久，卫生部召开的基本药物制度实施进展情况座谈会透露，全国31个省份均已确定实施基本药物制度，覆盖了1020个县，占全国总数的35.7%，涉及政府办基层医疗卫生机构1.8万个，占全国总数的38.7%，其中政府办城市社区卫生服务机构占全国总数92%。“从现在的情况看，这项制度推进得还是很平稳的”。卫生部药物政策与基本药物制度司郑宏司长表示。

此项工作开展以来，全国已有28个省份在本省内30%的政府办的基层医疗卫生机构实施了基本药物制度，河北、山西、辽宁、黑龙江、湖北等省还成立了以主管省领导为组长，有卫生厅、发改委、财政厅、商务厅、药监局、物价局、人力资源和社会保障厅、工商局等多部门组成的实施国家基本药物制度工作领导小组，并组成了相关负责人参加的省级药品集中采购小组，以监管药物的集中采购工作。

按照基本药物制度有关精神的规划，政府主办的基层医疗卫生机构配备使用的基本药物应实行零差率销售。据卫生部统计，在已启动基本药物招标采购的27个省份中，招标采购价格平均降幅在25%～50%，最高下降幅度为53%。比如，内蒙古平均降幅为32%，安徽为41.32%，江苏为47.7%，湖南为53%。浙江省在招标过程中将基本药物分为普通大输液和其余基本药物，据统计，参加普通大输液招标的66家企业的432个产品，中标为37家企业的226个产品，中标率为52.31%，中标产品平均价格折扣率(以基本药物零售指导价为基准)为60.8%；其余基本药物中标的868家企业4491个产品，中标率为60%，中标价格平均折扣率为56%。据了解，实行基本药物制度的省份，以历史采购数据测算，中标价格平均降幅为7.21%，销售价格平均降幅为36.12%。

为了确保基本药物在基层的配备和使用，各地都出台了一些政策措施：福建省发文，所有政府主办的基层医疗卫生机构必须全部配备《福建省基层卫生机构用药目录》内的药物，不得再购进目录外的药品；黑龙江省要求全省医务人员特别是基层医务人员，都要能够规范使用基本药物，并已举办专项培训班，培训率要求达到100%，同时，建立了省、市、区三级配送网络，研究制定了防止医疗机构减少使用基本药物的相关管理办法。

基本药物制度实施以来，药价降低已在一些地区见到实效，群众看病确实便宜了。湖南武陵源区药品降幅达到50%以上，该区的宁乡县实施基本药物零差率销售，半个月即为患者减轻药品负担122万元，乡镇卫生院门诊药品费用、住院日平均费用较2009年12月分别下降了57.8%和29.3%。江苏省37个先行实施此制度的地区基层医疗卫生机构的门诊总量，已上升到当地医疗机构门诊总量的45%以上，减轻群众医药费用40%以上。

药物招标质量优先难落实

“药品价格降低了，但降价药也消失了！”全国人大代表、哈尔滨医科大学附属第三医院徐秀玉无奈地说。她进一步指出，国家基本药物零售指导价下调的平均降幅在12%左右，但价格下调后不久，不少降价药就在药店消失了。

目前，全国有超过6000家药厂，小企业占75%左右，企业缺乏创新研发能力，产品同质化严重，再加上医院以药养医体制、药企间的非正常竞争，导致低价药无疾而亡，像基本药物青霉素、甲硝唑等便宜药已悄悄“淡出”市场。

中药企业对基本药物内的中药价格“一刀切”、优质不能优价甚至降价问题，更是一肚子苦水。

某上海中药企业反映，该企业进入目录的品种有36个，但由于价格原因，实际生产的品种不到6个。这种现象在中药企业中非常普遍，因为一些中药的价格已经降到要靠倒贴钱才能生产的地步。如《国家基本药物目录》品种柴胡注射液，在临床上非常受欢迎，但其中标价仅为0.38元/支，连生产“注射用蒸馏水”的成本都不够。

“政府办的医疗机构招标采购基本药物，一律以国家统一指导价格为标杆”；“基本药物零售指导价格原则上按药品通用名称制定公布，不区分具体生产经营企业”。这些规定的推出使品牌中药企业大惑不解。入选基本药物目录的中药品种大多是传统、经典普药，临床应用广泛，生产厂家众多，由于中成药质量的优劣关键取决于原料选材、生产工艺水平、过程控制水平等诸多因素，因而产品质量差异较大，价格也相差悬殊，统一定价无法体现质量差异带来的成本差异，品牌企业、优质产品首当其冲大受冲击。不少企业反映，基本药物零售指导价公布后，对优质优价产品来说，平均降价幅度近40%，个别品种如板蓝根颗粒更是高达72%，远远超出了此次基本药物价格整体12%的降幅。

基本药物招标的基本原则是“质量优先，价格合理”，质量是放在第一位的。但质量的好与坏不易评定，我国目前还缺乏药品质量评定的方法。中国医药企业管理协会副秘书长牛正乾建议，应尽快由政府组织国家药监等部门制定全国统一的药物评价标准，参照发达国家先进评价方法结合我国国情，按照药物经济学指标，建立科学的评价体系，以使各地在药品集中采购中质量分级能有章可循。

原有药品流通格局将解体

国务院下发的《关于深化国家医药卫生体制改革的意见》要求，基本药物实行公开招标采购，统一配送，发展药品现代物流和连锁经营；卫生部等制定的《关于建立国家基本药物制度的实施意见》进一步明确，由招标选择的药品生产企业、具有现代物流能力的药品经营企业或具备条件的其他企业统一配送。这就意味着先进的物流水平，将成为今后药品流通行业直接参与药品招投标的前提。而目前，我国药品流通行业的物流整体水平还不高，拥有现代物流中心的企业也不多。

统计显示，我国现有1.3万家药品批发企业，大大高于世界平均水平。如美国仅有70家药品批发企业，但药品销售额却占世界药品市场份额的40%；德国有10家，其中最大的3家药品销售额占国内市场份额的60%～70%。我国销售额超过5000万元的药品批发企业只有491家，约占全国药品流通企业总数的3.7%；我国最大的3家企业销售额只占同期医药商业市场销售总额的20%。

参加最近召开的实施国家基本药物制度座谈会的深圳三九医贸有限公司、以岭医药集团等代表一致认为：根据政府有关精神提升行业的集中度，必然涉及药品流通行业的利益调整，势必对这一行业的发展带来深远影响。应鼓励企业通过兼并重组、发展现代流通方式等途径做大做强；对受到影响的中小企业，要发挥市场机制在配置药品流通资源的基础性作用，妥善考虑各方面的利益。

三九医贸有限公司副总经理朱百如指出，招标是医改的重要环节，从产业链角度看应提高集中度，全国目前6000家药厂、1万多家商企，已面临整合和被整合；上海医药集团唐文清经理认为，在招标中，企业品牌和规模、覆盖率和配送能力应该量化；好医生医药集团陈瑾提出：“企业为建立健全质量控制体系花了几千万元，这些在药品质量控制方面的努力，应能够在基本药物配送企业招标时得到认可”；北京医药股份有限公司总经理李向明表示，创建现代物流面临的一个基本问题是“没有具体标准”，一些根本不具备现代物流特征和条件的企业也在宣称自己是此类企业。他说，现代物流应有一个划分和标准，如仓储能力、冷链、运输能力、及时性、面积、人员、企业信誉等，要建立一个企业进入的门槛，这样才能有利于基本药物的配送工作。

很多药企要求，推进基本药物的集中采购和统一配送，应尽快出台细化文件，一定要规范各地的采购、配送方式；还应建立药品集中采购工作的检查公报制度，以确保按需生产、及时配送、按时回款。

实施《国家基本药物目录》是一新生事物，于国于民都是一件势在必行的大事，一切工作均在艰难探索中前行。卫生部有关领导表示：我们在制度设计时，也邀请了生产企业和流通企业的代表座谈，以便在充分考虑既要保证满足群众基本用药，降低老百姓用药负担的同时，确保生产企业有继续生产药品的积极性，也就是给他们留下合理的利润空间。

可以肯定，如何在实施《国家基本药物目录》这一新政的过程中，因势利导，顺势而为，以博取最大的发展空间，将考验处于医药产销链条河流的上、中、下游方方面面的智慧。