成人急性白血病并发弥散性血管内凝血18例临床分析

武家庆

（徐州医学院附属第三医院血液科 江苏徐州 221003）

弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)是在某些严重疾病的基础上,由特定诱因致弥漫性微血管内血栓形成 ,继之因凝血因子及血小板被大量消耗及纤维蛋白溶解亢进而发生的获得性出血综合征,临床上主要表现多脏器功能障碍、出血、休克和微血管病性溶血性贫血。大多数DIC起病急骤、病情复杂、发展迅猛、预后凶险,如不及时治疗,常危及患者生命。DIC是白血病患者常见并发症之一,且常为致死的直接原因。白血病合并DIC如何及时作出诊断、恰当的治疗仍然是临床上的难题。为此,对本科经治的18例急性白血病并发弥散性血管内凝血患者的临床资料进行总结分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

18例患者均为我科住院患者,其中男11例,女7例;年龄19～76岁。急性淋巴细胞白血病(ALL)4例;急性非淋巴细胞白血病14例,其中急性早幼粒细胞白血病(APL)3例,所有病例均符合张之南主编的第3版《血液病诊断及疗效标准》急性白血病(AL)和DIC的诊断标准[1]。

1.2 临床表现

皮肤黏膜瘀斑、瘀点(16/18),齿龈及鼻黏膜出血(3/18),血压下降、少尿(2/18),神志改变(3/18),消化道出血(5/18),阴道出血(3/18),血尿(2/18),脑出血(3/18),发热(14/18);浅表淋巴结肿大(15/18)胸骨压痛(16/18)肝脏、脾脏肿大(12/18)。

1.3 实验室检查

对每例患者常规进行血常规、外周血涂片骨髓涂片细胞形态学检查,组织化学染色,血凝四项(凝血酶原时间、国际标准化比值、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原)、D-二聚体检查,肝、肾功能测定。

1.4 治疗方法

患者入院即给予积极抗感染,成分输血,输注红细胞、血小板悬液、冷沉淀。维持血红蛋白>80g/L,血小板>50×109/L,维持纤维蛋白原>1.0g/L,对有低血压病人给予积极对症支持治疗,改善病人的一般情况。明确诊断为急性白血病合并DIC后,针对基础疾病急性白血病的治疗,ANLL采用DA、MA、HA方案;ALL采用VP、VDP,COAP方案交替进行诱导分化治疗,针对急性早幼粒细胞白血病(APL),给予维甲酸诱导分化治疗,对于>60岁的老人,化疗药剂量适当减少。抗凝治疗,使用低分子肝素钠(苏可诺,江苏万邦生化医药)5000IU,12h1次, 皮下注射。

1.5 疗效标准

参照张之南主编的第3版《血液病诊断及疗效标准》有关DIC的疗效标准[2]。

2 结果

确诊为急性白血病并发DIC18例患者中,治愈9例,显效5例,总有效率为82.4%,死亡3例,1例放弃治疗。死亡3例,早期病死率高,病死率17.6%。

3 讨论

急性白血病是发生于造血干细胞的恶性克隆性疾病,其克隆的白血病细胞增殖失控、分化障碍、调亡受阻,在骨髓和其他组织中大量增生、浸润,而正常造血受抑制。发热、出血、贫血和白血病细胞脏器浸润是急性白血病的四大临床特征。弥散性血管内凝血(DIC)是白血病常见及严重并发症,是急性白血病患者死亡主要原因之一,严重影响白血病患者的预后。急性非淋巴细胞白血病中的M3和M5,易出现DIC。白血病病人免疫力低下,容易出现严重的感染,尤其是革兰阴性杆菌感染,病原体对血管内皮的广泛损伤及细菌毒素对白血病细胞的破坏,启动内源性或外源性凝血途径是导致DIC的主要原因。

DIC诊断要将患者临床表现和化验室检查结果结合分析。研究表明,目前无单一实验室检测指标能圆满地明确诊断DIC,DIC的诊断仍以临床表现和实验室检查为依据。因此,联合应用多个实验室检测指标,可明显提高DIC的正确诊断率。DIC病情错综复杂,相应实验室检测指标都是处在动态变化中,动态监测临床价值更大。血小板下降或进行性下降是一个敏感信号,但特异性不高,并常在DIC的后期出现。DIC患者能在DIC的早期(高凝期)或DIC前期即给予肝素等抗凝治疗,预后可大为改善,可降低病死率,而待临床表现和常规实验室检查指标达确诊标准时已属中、晚期,治疗效果不理想。因此白血病治疗过程中临床上出现了原发病不可解释的症状,特别是多系统症状同时出现时,应考虑早期DIC的可能。应特别注意DIC的各项指标的变化,尽早检测血凝四项(凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原)、D-二聚体、外周血涂片、血小板等常用实验室指标。王笑蕾,等报道[2]152例初治的急性白血病人中有36例(23.68%)合并DIC,8例病人死亡,5/8人死于颅内出血。DIC病人与非DIC病人PT、Fbg、TT、PLT均数比较差异显著(P＜0.01),D-二聚体、PT、Fbg异常阳性率达80%以上。林静华等[3]报道DIC治疗前PT、APTT比正常对照组明显延长,纤维蛋白原含量(Fbg)明显低于正常对照组,D-二聚体比正常对照组明显升高,差异有统计学意义。本组资料患者诊断DIC时,血小板减少发生率为100%,PT延长阳性率为(15/18)83.3%,D-二聚体阳性率为(12/18)66.7%,证实其在DIC诊断中具有较高的敏感性,本组实验室化验指标与文献报道一致。因此血凝四项(凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原)、D-二聚体、血小板常用化验室指标的测定,对白血病合并DIC的诊断、治疗的效果观察有十分重要的作用。

在急性白血病合并DIC的治疗中,迅速祛除或控制病因及诱因是治疗的关键。病人入院即给予积极抗感染,成分输血,维持血红蛋白>80g/L,血小板>50×109/L,纤维蛋白原>1.0g/L,对有低血压病人给予积极对症支持治疗,改善病人的一般情况。明确诊断为急性白血病合并DIC后,针对基础疾病急性白血病的治疗,常规化疗易致白血病细胞破坏,可能加重DIC。本组16例(1例放弃治疗,1例拒绝诱导化疗,坚持应用中医中药)白血病并发DIC的患者给予了剂量偏小的化疗或维甲酸诱导分化治疗(APL),治愈9例,显效5例,总有效率为82.4%。聂大年,等曾报道[4]24例在白血病初发期发生DIC的患者均给予了较常规剂量小的化疗(ALL/AML)或全反式维甲酸诱导分化治疗(APL)及抗凝剂等综合治疗,22例治愈,总有效率为75.6%。因此,恰当的白血病治疗是有效控制DIC的前提。

抗凝治疗是阻断DIC病理过程的重要措施之一,无论患者处于高凝期,还是纤溶亢进期,只要DIC诱发因素存在,立即使用肝素治疗,以阻断促凝物质的释放,可以减慢DIC的进展。近来研究表明肝素能有效地阻断内毒素引起的DIC过程,目前多采用多次小剂量治疗,加大剂量并不能提高疗效,反而增加出血危险。有研究认为[5],低分子肝素(LMWH)皮下注射为高度有效的、可取的抗凝治疗,皮下注射持续稳定的吸收有助于肝素发挥恒定抗凝作用,又可避免因大量肝素由静脉注射致血液中肝素水平骤然升高所引起的出血等不良反应。本组18例使用了低分子肝素治疗,有效率达82.4%。本组结果证实,采用分次小剂量低分子肝素皮下注射对白血病合并DIC者抗凝治疗是安全有效的,可用于白血病并发DIC的常规抗凝治疗。

总之,急性白血病治疗期间应特别注意有关DIC 各种指标的变化,一旦出现凝血及纤溶指标变化,应及早处理。积极治疗原发病是终止DIC关键之一,而抗凝治疗仍是终止DIC病理过程的重要措施。

[1]张之南,沈悌.血液病诊断标准及疗效标准[M].第3版.北京:科学出版社,2007:198～202.

[2]王笑蕾,忘彦,黄葆华.成人急性白血病合并弥散性血管内凝血36例临床分析[J].血栓与止血杂志,2007,13(1):14～16.

[3]林静华,焦晓阳,蔡应木,等.急性早幼粒细胞白血病合并DIC的凝血及纤溶指标分析[J].中国误诊学杂志,2007,7(25):6004.

[4]聂大年,尹松梅,谢双锋,等.急性白血病合并弥散性血管内凝血41例[J].临床医学,2006,26(9):9～10.

[5]Bergqvist D.Low molecular weight heparins[J].J Intern Med,1996,240(1):63.