临床营养支持方法发展研究

熊睿

（青海省人民医院临床营养科 青海西宁 810007）

临床营养支持自1968年Dudrick与Wilmore创用静脉营养(intravenous hyperalimentation)后，给营养的难题，带动了营养支持的发展。在其后40年营养供给的方法、制剂与基础理论都在不断地改进，对临床疾病的代谢改变也都有深入的研究，使临床营养支持的理论、方法都有很大进步，也取得了很多共识，制定了很多指南。有各国、各地、各个系统，各个疾病都有指南与共识的制定，并且随着理论与技术的发展，对营养支持的作用、输注的方法有深入的认识，各种指南、共识也都在不断地更新、修正。

初期，供给营养仅是为了提供能量、蛋白质，因此用了营养支持(nutrition support)一词，经过近40年的临床实践，营养支持除能维护氮平衡、保存瘦肉体外，更具有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能与结构、降低炎症反应的作用，从而维护细胞、组织器官的功能，促进患者康复，提高患者的生存率，其效应较之初期有明显的扩大。2008年Jones等及2009年Martindale等据此认为不宜再称为“营养支持”，而宜称之为“营养治疗(nutri-tion therapy)”。事实上，当前的营养支持已有3类作用：(1)补充性营养支持，即对原有营养不良或因疾病(如肠瘘)丢失营养过多者进行纠正或补充。(2)维护性营养支持，因疾病危重，分解代谢率高，分解代谢高于合成代谢(如重症急性胰腺炎)或是由于疾病、手术不能经口进食5d以上(如胃存在幽门梗阻)，机体极需营养，而因分解代谢高，达不到组织合成。供给营养的目的在于维持基础需要量。(3)治疗性营养支持，某些营养物质如谷氨酰胺、鱼油、赖氨酸等有药理性作用，称之为药理性营养(pharma-conutrient)，有明确的治疗性作用。营养支持治疗已成为危重患者治疗中不可缺少的部分。

正是由于对营养作用认识的加深、营养制剂的改进和对机体代谢改变的了解，营养供给的途径也在改变：营养支持的选择金标准(golden standard)约以每10年为一阶段出现一次改变。

在20世纪70年代，“当患者需要营养支持时，首选静脉营养”便成为金标准。经过一段时间的临床应用后，发现全肠外营养有不足之处，主要的是发生与导管有关的并发症，除穿刺置管导致的创伤性并发症(血气胸、导管栓子等)外，还有严重的血行感染〔脓毒症(sepsis)〕；另有代谢并发症，主要是肝脏损害，发生淤胆，甚至长期应用后发生肝脂肪病变、肝硬变。这些并发症使临床医生对其的使用产生了疑惑，逐渐减少了腔静脉置管途径的应用，恢复使用周围静脉，随之为适合周围静脉的应用，发展了等渗复方氨基酸、高浓度的脂肪乳剂以及经周围静脉腔静脉插管技术(PICC)等。因此，20世纪80年代选择输注营养途径的金标准是“当患者需要营养支持时，首选周围静脉营养”。自20世纪70年代后，营养支持在一些营养不良患者与一些应激较轻的创伤、感染患者中都取得了有效的结果。但是，在危重、应激严重、分解代谢明显的患者中，需要营养支持但又不能得到有效供给的问题未能得到有效的解决。在20世纪80年代，就危重患者的营养支持这一难点展开较多的研究，同时，在研究烧伤时，发现烧伤创面尚无细菌感染时血液中已有细菌存在且为肠道细菌，称之为“肠源性感染”。经进一步动物实验研究证实，在肠道缺血、缺氧时，肠黏膜受损，对细菌的防御能力减退，肠道内细菌可透过肠黏膜进入肠壁的淋巴系统与门静脉系统，进而导致全身炎性反应综合征(SIRS)、多器官功能障碍综合征(MODS)甚至脓毒症。由此认识到，肠有屏障功能。经过临床的应用、多中心验证与荟萃分析，营养支持途径的金标准在20世纪90年代改为了“当肠道有功能且能安全使用时，使用它”。这一选择标准的改变，使营养支持成为危重患者治疗的重要措施。Berger称“如果可以有效地使用肠内营养，这例危重患者就有救了”。因此，肠内营养在危重患者中使用的着重点是维护肠屏障功能，减少肠内细菌与内毒素的易位，对营养的提供却处于其次的位置。

随着临床进一步的实践，肠内营养的优点得到了充分的认识；然而其不足之处亦为之显露。在重患者肠功能有一定障碍时，虽然经研究证实肠内营养能提供日需要营养量的30%～60%，尤其是添加了谷氨酰胺，即能达到维护肠黏膜屏障功能的目的，但是，在机体较长时间(>5d)能量不足的情况下，肾功能障碍、呼吸窘迫综合征、外科感染、褥疮甚至脓毒症等并发症的发生率都将增加。如何解决这一矛盾?可以采用增加肠外营养，以弥补能量等营养量的不足的方法。因此，当前营养支持途径的选择标准是“采用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用”，较完善地解决了营养支持存在的问题。经过40年的临床实践与研究，营养支持方法的改变显示了临床营养的理论、方法与效果的进展。

[1]李维勤,刘海燕,黎介寿.肠道屏障功能的检测及其诊断价值[J].中外医疗,2009(5).

[2]黎介寿.瞻望我国的临床营养支持[J].肠外与肠内营养,2008(1).