脑干出血治疗体会

覃家德 廖振南 张济源

广西钦州市第一人民医院神经外科（535000）

脑干出血往往发病突然，病情危重，一般无法手术治疗，病死率高。钦州市第一人民医院神经外科于2009年3月至2010年4月共收治脑干出血患者16例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者16例，男11例，女5例，年龄20～82岁，平均年龄45.3岁，既往有高血压病史者12例，入院时血压高者13例，血压正常者3例。

1.2 临床表现

突发头晕头痛10例，发病后神志清醒5例，嗜睡3例，浅昏迷3例，深昏迷5例，呼吸不规则2例，呼吸停止3例，消化道出血6例，瞳孔针尖样缩小2例，光反射迟钝，瞳孔散大7例，光反射消失，瞳孔不等大1例，高热3例，双侧病理征阳性6例。

1.3 CT检查

16例患者均急诊CT检查诊断脑干出血，其中桥脑出血7例，延髓出血1例，桥脑延髓部出血4例，中脑桥脑出血2例 ，全脑干出血2例，出血量1～46mL，其中出血量＜1mL共2例，1～5mL共6例，5～10mL共4例，10mL以上共4例，出血破入脑室2例、脑积水2例。

2 治疗与结果

除2例脑干出血破入脑室合并急性脑积水患者行侧脑室前角穿刺引流术外，其余患者均保守治疗。治疗以保持呼吸道通畅、脱水降颅压、控制血压、防治并发症为主，并予营养神经、对症支持治疗。结果死亡5例，家属因经济困难放弃继续治疗4例，治疗结果按照1995年全国第四届脑血管病会议制订的标准[1]评定其疗效，治愈5例，基本治愈2例（遗留肢体功能障碍）。

3 讨 论

脑干出血约占全部脑出血的10%，其中绝大多数为桥脑出血，中脑出血少见，延髓出血更少见。脑干出血CT表现为脑干高密度出血灶。高血压动脉硬化是脑干出血的最主要原因。其他比较少见的原因有血管畸形、海绵状血管瘤、血液病、脑动脉淀粉样变等。由于脑干解剖结构与功能复杂，脑干出血后其临床表现多样化。轻症者可表现为头痛、头晕、呕吐、言语不清、肢体麻木、活动障碍，重症者可表现为突发昏迷、呼吸节律不整齐、瞳孔改变，甚至呼吸循环衰竭，突然死亡。

脑干出血的治疗以保持呼吸道畅通、积极控制血压、预防再出血、降低颅压、积极防治并发症等保守治疗为主，因脑干为生命中枢，一般不手术治疗清除血肿。我们认为，脑干肿胀变形、环池变窄、甚至闭塞者，提示脑干局部压力高，不管出血量大小均应积极脱水治疗。出血量小的患者有时血压很高，难控制，如本组有3例患者，入院时血压高于200/110mmHg，CT提示出血量＜5mL，用多种降压药（超过7种）配合硝普钠才能将血压控制在正常范围，经积极脱水等治疗，病情平稳后，降压药的使用逐渐减少，3个月后用2～3种降压药即可控制良好，其血压难控制考虑可能与发病早期心血管运动中枢受刺激有关。脑干出血后，尤其出血量大的患者，可能很快出现意识障碍、昏迷，甚至呼吸骤停，因此要做好抢救、插管准备。如由于患者舌根后坠、呕吐物误吸、肺部感染、吸痰排痰困难等因素导致患者出现呼吸困难、缺氧时，应及时进行气管插管或气管切开。气管插管或气管切开后，可以改善患者的通气，有利于排痰及吸痰，对呼吸衰竭的患者，可及时应用呼吸机辅助呼吸。

脑干出血的病死率高，其预后主要与出血量和出血部位有关。出血量越大，预后越差，一般出血量＜2mL者预后较好，出血量＞10mL者基本上100%死亡。另外，文献[2]报道，当血肿直径大于脑干横径的50 %或直径＞2cm时，患者预后不良。多数学者认为单纯中脑或单纯桥脑出血预后较好，但中脑出血较少见。桥脑出血累及中脑、延髓或脑室时预后差，病死率高[3]。脑干出血患者预后尚与并发症等因素有关，如并发症多、出现早而且重者则预后差。

[1] 1995年全国第四届脑血管病会纪要[J].中华神经科杂志,1996,29(9):285.

[2] Komiyama MD,Yasui MD,Yagura MD,et al.Computed tomographic evaluation of bleeding sites in primary pontine hemorrhage[J].Stroke,1991,22(10):1309-1311.

[3] Durward QJ,Barnett HJ,Barr HW.Presentation and management of mesecephalic hematoma[J]. J Neurosurg,1982,56(1):123-127.