混合痔手术治疗的相关问题的探讨

汪海涓 李 刚

湖北省孝感市惠民医院1手术室，2外科，湖北 孝感 432000

混合痔的治疗方法多种多样，但最常见最有效最传统的仍为外剥 (切)内扎法，本文就近年来，我院在混合痔手术治疗中的一些相关问题作如下讨论：

1 术前准备

混合痔的诊断并不难，充分的思想准备和常规检查在术前必不可少。首先，术前对病人进行全身和局部检查，详细了解病史，并根据病情决定是否适宜手术和选择适当的手术方法。并嘱病人戒烟酒、忌辛辣饮食。同时，放松思想、消除顾虑都很必要。常规检查则包括三大常规、凝血全套、肝肾功能，以及心电图、胸片等。其次根据病情进行分级休息，病情严重、有严重感染、大出血及重度贫血时，应限制病人下床活动，实行一级或二级休息。病情一般，手术恢复期即可下床活动，但要避免过度活动，第三手术前的饮食，混合痔外剥内扎术，术前2天进少渣食物或流食，便于控制大便。

2 外痔的切口及组织分离

混合痔外痔部分的组织分离，目的是完善地处理痔核、减轻术后并发症，有利于创面的修复愈合并保持良好的肛门功能，故其切口要求：①切口形状应以放射状V形切口为宜，其顶端应超出痔核下缘1.0～1.5cm，在切至肛门白线处呈与肛管平行或稍内收之切口，至齿线上0.2cm处;②切口宽度应视痔核的病理属性而定，即静脉曲张性及结缔组织性而异，静脉曲张性其宽度应以减张后组织平复，引流通畅为度而避免过宽，结缔组织性外痔其宽度为痔核宽度的2/3为宜，对环状痔，可在两切口间，将外痔组织横形切除部分后缝合;③外痔切口地深度，提起V形切开而游离之皮瓣，在皮下浅筋膜处切断皱皮肌，向肛内分离，显露曲张地静脉团，通过减张，使痔静脉团塌陷至充盈消失，不暴露内外括约肌下缘，以免术后疼痛及引流不畅，愈合时间延长。

3 内痔部分结扎

内痔部分的结扎，应以内痔残体坏死脱落，创面愈合后肛管组织平滑、痔组织无残留为度。设计结扎范围时，应了解内痔组织的病理属性。可将内痔组织分为结缔组织型、肿胀充盈型 (即血管型)和粘膜松弛型。结缔组织型内痔应在其基底部结扎;肿胀充盈型应以麻醉静态下的痔组织范围为基准;粘膜松弛型之痔核，结扎范围在肛管纵轴方向向直肠内适当延长，以便术后有一较长之纵形瘢痕支持固定直肠粘膜组织，减轻坠胀不适感，提高远期疗效。

4 术后伤口包扎的处理

结扎切除部分痔核残体后，可将残留之痔体组织向肛内还纳，将肛缘组织向心性复位，使其尽可能呈轻度闭合状态，以恢复肛周组织的相对位置。术后在肛门内置一10CM长的引流管，在该管上分别在不同平面处剪3个梭形口，肛门外留置4CM，并贴向尾骨方向固定，然后填塞涂有京万红的凡士林纱布，术后3天拔管，术后放置引流管的方法，可使肠道内气体得以顺利排除，以减轻腹胀、疼痛等并发症的发生。外周以“塔型”纱布用“丁”字胶布加压包扎。

5 术后水肿问题

对于手术后水肿根据原因处理方法各有不同，我认为，产生水肿的原因一般有余下原因：一是局部血液和淋巴回流不顺畅，二是痔组织治疗不彻底，外痔残留，三是术后初次排便、临厕努挣、排便时间过长、切口感染、炎性浸润有关。局部血液和淋巴回流不顺畅多是局麻不当或者手术不当引起，如局麻时过浅，药液过度的集中，引起局部循环障碍而发生水肿。如混合痔的处理，只重视了内痔的处理，对外痔切除少，或者没有处理，或者缝合时候使肛缘张力增大，或大便干燥而没有处理，均可导致局部循环障碍，引起水肿。故手术后肛门局部水肿预防应从细致手术入手，(1)局麻时要麻醉括约肌，不能把麻药注射在皮下。(2)手术时外痔部分采用长的梭形切口，以起到减压作用;静脉曲张性混合痔的外痔部分要潜行剥离干净。(3)患者术后绝对卧床休息，术后不要禁食，鼓励早排便，在术后第二天即可排便。(4)换药时严格无菌操作，以防感染引起水肿。

6 术后护理和换药中无痛技巧

术后的精心护理和正确换药是保证创口顺利愈合的重要内容。疼痛是混合痔术后48小时以内的主要反应之一，疼痛的轻重与切口的大小、术中的操作及个人的耐受力有着密切的关系。酌情给予止痛剂，甚至中枢性镇疼剂，以保证术后无痛。术后不要禁食，鼓励早排便，在术后第二天即可排便。因为控便时间越长，越易挣扩伤口而出血;排便时间增长，更易造成继发性肛缘水肿而疼痛，增加痛苦。早期排便后可用凉盐水清洗坐浴，不会增加出血，并能减轻疼痛，减少并发症的发生。换药时可在创面喷上地卡因溶液，使表面麻醉，对创面冲洗消毒，清除粪污及表面结扎的线头等异物。操作要轻柔，消毒棉棒或涂药时应从无创区进，从创面部出，以免刺激损伤创面，引起疼痛。

同时，中药熏洗对混合痔术后的止痛与创面愈合有着不可轻视的作用。肛缘肿胀所致的疼痛效果特别显著。方剂中选药多采用苦参、黄柏、川椒、白先皮、冰片等，临床效果优佳。可有清热、解毒、活血化瘀、消肿、止痛之功效，坐浴后可涂肤痔清软膏、马应龙痔膏等。

［1]李雨农．中华肛肠病学［M]．重庆：科技文献出版社重庆分社，1990年．

［2]张东铭．大肠肛门局部解剖与手术学［M]．合肥：安徽科学技术出版社，1998年．

［3]安阿玥．肛肠病学［M]．北京：人民卫生出版社，1998年．

［4]石建民楚坤实用肛门直肠疾病学内蒙古科学技术出版社2000年．