引流产手术并发羊水栓塞

吴明辉

羊水栓塞是引流产手术的严重并发症，其发病急，病情凶险，诊断处理不及时可危及生命。了解羊水栓塞的发病机制及危害，引流产手术并发羊水栓塞的特点、发病原因及技术防范，将降低引流产手术并发羊水栓塞的发生率，及时正确的诊治将减轻羊水栓塞的危害程度。

一、 羊水栓塞发病机制及危害

1.羊水进入母体血循环后，其有形成分如胎脂、胎粪、角化上皮细胞可通过血循环到肺部，阻断肺小血管致肺栓塞，并引起过敏，致反射性支气管痉挛，造成紫绀、呼吸困难而危及生命。

2.羊水栓塞可引起过敏性休克，血压下降，心率加快或减慢，心搏出量下降，末梢循环障碍，中心静脉压下降或上升(气道阻塞严重时)及动脉血氧分压下降，致全身组织器官严重缺氧。

3.肺动脉高压可引起右心衰竭，致呼吸、循环衰竭。

4.羊水中某些有形成分激活外源性凝血系统，使血管内产生大量微血栓，造成弥漫性血管内凝血(DIC)，消耗大量凝血因子;羊水也能激活纤溶系统发生纤溶亢进。由于体内消耗了大量凝血物质，导致血液不凝，最终继发全身性出血，特别是子宫严重出血，有时需手术切除子宫。

4.由于循环衰竭，肾内小血管栓塞，引起肾脏缺血、缺氧，发生急性肾功能衰竭。有时还会引起多脏器功能衰竭。

以上各项均可危及生命，导致死亡。

二、 引流产手术并发羊水栓塞的特点

1.羊水栓塞发生与以下3种因素有关:胎膜早破、宫缩过强、宫颈黏膜静脉血管或宫壁及胎盘边缘静脉血窦损伤。强宫缩使羊水经损伤的血管进入母体血循环。钳夹术、依沙吖啶羊膜腔内注射、依沙吖啶羊膜腔外给药及水囊引产等手术常诱发以上3种因素，因此引流产手术引发羊水栓塞的发生率要高于足月妊娠分娩。

2.由于早、中期妊娠羊水量少，其中有形成分也少，因此引流产手术并发羊水栓塞时，病情不如足月妊娠并发羊水栓塞凶险，诊治及时常可挽救生命，预后较好，死亡率明显低于足月妊娠。

3.引流产手术并发羊水栓塞症状常不典型，易于误诊，诊治不及时也可危及生命。

4.引流产手术并发羊水栓塞发生的时间除在胎儿娩出前后，也可发生在第一产程中，并可反复发作，且一次比一次严重，及时终止妊娠甚为重要。个别案例发生持续到注产后数天内，应引以重视。

三、 引流产手术并发羊水栓塞的原因

1.钳夹术破膜后，未待羊水流尽，即行宫腔操作，在钳夹术中或术后，子宫收缩致羊水进入母体血循环。

2.依沙吖啶羊膜腔内注射引产，针头过粗或反复多次穿刺，致羊膜、宫壁和胎盘边缘静脉血窦损伤，在第一、 二产程中，子宫收缩致羊水进入母体血循环。

3.依沙吖啶羊膜腔外给药引产，导尿管置入或反复多次进出宫腔，致胎盘边缘静脉血窦损伤，破膜后，在第一、 二产程中，子宫收缩致羊水进入母体血循环。

4.放置水囊时，水囊置入或反复进出宫腔，致胎盘边缘静脉血窦损伤，破膜后，在第一、 二产程中，子宫收缩致羊水进入母体血循环。

5.引产过程中，滥用宫缩素或未按常规从小剂量、低浓度开始静脉点滴，引起宫缩过强，破膜后，在一、 二产程中，子宫收缩致羊水进入母体血循环。

6.在引流产术中，一种引流产方法失败，改用另一种方法，更易发生羊水栓塞。

7.合并胎盘前置、胎盘早剥、子宫破裂等是羊水栓塞的诱因。

四、 引流产手术并发羊水栓塞的诊断

羊水栓塞临床分为3个阶段:过敏性休克期、DIC引起出血期，急性肾功能衰竭及多脏器功能衰竭期。

1.过敏性休克期 受术者在钳刮术中、术后或中期妊娠引产第一、 二产程中突然出现寒战、胸闷气憋、烦躁不安、呼吸困难、紫绀、继而发生呛咳，有粉红色泡沫痰。心率加快、脉搏摸不清、四肢厥冷、血压下降呈休克状态，甚至出现抽搐、昏迷。可用简易凝血功能诊断法(抽5ml静脉血放入试管中，室温下静置):1～3min内凝固为高凝状态;3～6min内凝固为凝血功能正常;6min以上凝固为凝血功能低下;超过30min为凝血功能重度低下。本期凝血时间常为1～3min，提示为高凝状态。

2.DIC引起出血期 受术者出现难以控制的出血，如阴道出血，伤口渗血、皮下黏膜出血，咳血、呕血、便血、尿血不止等，流出的血液呈不凝状态。本期凝血时间常超过6min，为低凝状态。另外，血小板计数在100×109/L以下;凝血时间延长，凝血酶原时间超过正常对照3s;纤维蛋白定量低于正常值(＜1.5g/L)或呈进行性下降;血浆鱼精蛋白副凝固试验(3P试验)阳性;血浆纤维蛋白原降解物(FDP)定量高于20mg/L;血涂片碎裂红细胞超过2%，均提示凝血功能障碍。

3.急性肾功能衰竭及多脏器功能衰竭期 全身循环衰竭后，引起肾脏缺血和DIC。肾小血管堵塞使肾脏实质性损害，发生少尿或无尿、急性肾功能衰竭。有时合并心肺功能衰竭、肝功异常、脑严重缺氧等。

五、 引流产手术并发羊水栓塞的鉴别诊断

羊水栓塞是急症，抢救不及时患者可在数分钟或数小时内死亡，因此鉴别诊断极为重要。受术者突然出现胸闷气憋、烦躁不安、呼吸困难、紫绀、血压下降休克时，特别需要与败血症、感染性休克和药物严重不良反应鉴别。

1.败血症、感染性休克 受术者常有孕期阴道流血史或生殖道感染史及手术不规范操作史。受术者有持续高热或弛张热;下腹部有明显压痛、反跳痛，甚至有肌紧张;子宫、附件有压痛或触及包块;阴道分泌物脓性或脓血性，并有异味;白细胞增多，中性粒细胞增多;宫颈分泌物、血培养阳性。

2.药物严重不良反应 受术者常有多种药物过敏史或为过敏体质，引流产时应用天花粉、芫花、依沙吖啶等药物。天花粉较易引起过敏性休克，尤其是用过此药者，在用药前必须先做皮肤及小剂量肌内注射过敏试验。芫花在用于引产的临床研究中，因较多数受术者出现寒战、憋气、胸闷、持续高热，甚至抽搐等严重药物不良反应，现已禁止在临床使用。依沙吖啶较少引起过敏反应，但应注意掌握药物剂量，避免药物中毒。安全剂量为50～100mg;极量为120mg;中毒剂量为500mg。中毒表现为少尿、无尿、黄疸、肝及肾功能严重损伤。注入剂量超过1 000mg时，可引起孕妇急性肾功能衰竭而死亡。对以上药物过敏时，皮肤还可出现粟粒疹或斑丘疹、皮肤神经性水肿、眼睑水肿、一过性血尿等。

六、 引流产手术并发羊水栓塞的治疗与处理

1.吸氧 行正压面罩给氧。必要时气管插管或行气管切开，保证供氧，减轻肺水肿，改善脑缺氧。

2.开放两根以上静脉通道 便于给药和随时采血检验凝血功能。

3.抗过敏治疗 静脉推注地塞米松10～20mg，以后根据病情决定是否维持静脉点滴，也可用氢化可的松200mg，静脉推注后静脉点滴。

4.给予解痉药物 罂粟碱30mg加于25%葡萄糖20ml静脉推注;阿托品可在心率慢时静脉注入1mg，仍未好转可每10～20min 1次，直到患者面色潮红，心率正常，微循环改善;氨茶碱250mg加于葡萄糖液10ml中缓慢静脉注入。

5.早期肝素的应用 羊水栓塞早期，即DIC高凝阶段可应用肝素治疗。

6.防止心衰 用毛花甙丙0.4mg加入50%葡萄糖液20ml静脉推注。

7.纠正酸中毒 早期及时应用能较快纠正休克和代谢失调。常用5%碳酸氢钠250ml静脉滴注。

8.抗休克 在用右旋糖酐40补足血容量后血压仍不回升，可用多巴胺20mg加于5%葡萄糖液250ml静脉滴注，从20滴/min开始，根据病情调节滴速。

9.预防肾衰 呋塞米20mg静脉推注，有利于消除肺水肿，并防治肾衰。

10.给予抗生素 应选用对肾脏毒性较小的广谱抗生素。

11.抗纤溶药物的应用及凝血因子的补充 在DIC纤溶亢进期可给予抗纤溶药物、凝血因子合并应用，以防止大量出血。

12.妊娠的处理 在呼吸、循环和凝血功能基本纠正后，应及早清除宫腔妊娠组织。

13.切除子宫 引流产后，子宫大量出血，保守治疗无效时，应及时切除子宫。

14.遇反复发作的病例 要组织好抢救小组，制定应急预案。根据孕周大小及宫颈条件，采用钳夹术、牵引术或剖宫取胎术及时终止妊娠，防止再次发生羊水栓塞。一旦再次出现羊水栓塞，应积极抢救，挽救生命。

七、 引流产手术并发羊水栓塞的技术防范

1.钳夹术破膜后，待羊水流尽后再进行宫腔操作。

2.依沙吖啶羊膜腔内注射术前经B超检查，选好穿刺点，最好1次穿刺成功，避免重复穿刺。

3.依沙吖啶羊膜腔内注射选用7号带芯腰椎穿刺针，注药时固定好针头。注药后，用纱布压迫穿刺点数分钟。

4.依沙吖啶羊膜腔外给药，应避免导尿管反复多次进出宫腔。

5.水囊引产手术应避免水囊反复多次进出宫腔。

6.选择适宜的引产方法，争取1次引产成功。

7.引产过程中应用缩宫素需有一定指征。应用缩宫素应按常规从小剂量、低浓度开始静脉滴注，引产中必须有专人监护。

8.引产中发现子宫收缩过强，应及时使用缓解宫缩药物。

9.引产中有可疑羊水栓塞的临床表现，及时做辅助检查，及时诊断和正确处理，防止严重并发症DIC和肾功能衰竭及多器官功能衰竭发生。