引流产手术并发羊水栓塞

2010-02-13 20:07吴明辉
中国计划生育学杂志 2010年10期
关键词:依沙吖啶受术者

吴明辉

羊水栓塞是引流产手术的严重并发症,其发病急,病情凶险,诊断处理不及时可危及生命。了解羊水栓塞的发病机制及危害,引流产手术并发羊水栓塞的特点、发病原因及技术防范,将降低引流产手术并发羊水栓塞的发生率,及时正确的诊治将减轻羊水栓塞的危害程度。

一、 羊水栓塞发病机制及危害

1.羊水进入母体血循环后,其有形成分如胎脂、胎粪、角化上皮细胞可通过血循环到肺部,阻断肺小血管致肺栓塞,并引起过敏,致反射性支气管痉挛,造成紫绀、呼吸困难而危及生命。

2.羊水栓塞可引起过敏性休克,血压下降,心率加快或减慢,心搏出量下降,末梢循环障碍,中心静脉压下降或上升(气道阻塞严重时)及动脉血氧分压下降,致全身组织器官严重缺氧。

3.肺动脉高压可引起右心衰竭,致呼吸、循环衰竭。

4.羊水中某些有形成分激活外源性凝血系统,使血管内产生大量微血栓,造成弥漫性血管内凝血(DIC),消耗大量凝血因子;羊水也能激活纤溶系统发生纤溶亢进。由于体内消耗了大量凝血物质,导致血液不凝,最终继发全身性出血,特别是子宫严重出血,有时需手术切除子宫。

4.由于循环衰竭,肾内小血管栓塞,引起肾脏缺血、缺氧,发生急性肾功能衰竭。有时还会引起多脏器功能衰竭。

以上各项均可危及生命,导致死亡。

二、 引流产手术并发羊水栓塞的特点

1.羊水栓塞发生与以下3种因素有关:胎膜早破、宫缩过强、宫颈黏膜静脉血管或宫壁及胎盘边缘静脉血窦损伤。强宫缩使羊水经损伤的血管进入母体血循环。钳夹术、依沙吖啶羊膜腔内注射、依沙吖啶羊膜腔外给药及水囊引产等手术常诱发以上3种因素,因此引流产手术引发羊水栓塞的发生率要高于足月妊娠分娩。

2.由于早、中期妊娠羊水量少,其中有形成分也少,因此引流产手术并发羊水栓塞时,病情不如足月妊娠并发羊水栓塞凶险,诊治及时常可挽救生命,预后较好,死亡率明显低于足月妊娠。

3.引流产手术并发羊水栓塞症状常不典型,易于误诊,诊治不及时也可危及生命。

4.引流产手术并发羊水栓塞发生的时间除在胎儿娩出前后,也可发生在第一产程中,并可反复发作,且一次比一次严重,及时终止妊娠甚为重要。个别案例发生持续到注产后数天内,应引以重视。

三、 引流产手术并发羊水栓塞的原因

1.钳夹术破膜后,未待羊水流尽,即行宫腔操作,在钳夹术中或术后,子宫收缩致羊水进入母体血循环。

2.依沙吖啶羊膜腔内注射引产,针头过粗或反复多次穿刺,致羊膜、宫壁和胎盘边缘静脉血窦损伤,在第一、 二产程中,子宫收缩致羊水进入母体血循环。

3.依沙吖啶羊膜腔外给药引产,导尿管置入或反复多次进出宫腔,致胎盘边缘静脉血窦损伤,破膜后,在第一、 二产程中,子宫收缩致羊水进入母体血循环。

4.放置水囊时,水囊置入或反复进出宫腔,致胎盘边缘静脉血窦损伤,破膜后,在第一、 二产程中,子宫收缩致羊水进入母体血循环。

5.引产过程中,滥用宫缩素或未按常规从小剂量、低浓度开始静脉点滴,引起宫缩过强,破膜后,在一、 二产程中,子宫收缩致羊水进入母体血循环。

6.在引流产术中,一种引流产方法失败,改用另一种方法,更易发生羊水栓塞。

7.合并胎盘前置、胎盘早剥、子宫破裂等是羊水栓塞的诱因。

四、 引流产手术并发羊水栓塞的诊断

羊水栓塞临床分为3个阶段:过敏性休克期、DIC引起出血期,急性肾功能衰竭及多脏器功能衰竭期。

1.过敏性休克期 受术者在钳刮术中、术后或中期妊娠引产第一、 二产程中突然出现寒战、胸闷气憋、烦躁不安、呼吸困难、紫绀、继而发生呛咳,有粉红色泡沫痰。心率加快、脉搏摸不清、四肢厥冷、血压下降呈休克状态,甚至出现抽搐、昏迷。可用简易凝血功能诊断法(抽5ml静脉血放入试管中,室温下静置):1~3min内凝固为高凝状态;3~6min内凝固为凝血功能正常;6min以上凝固为凝血功能低下;超过30min为凝血功能重度低下。本期凝血时间常为1~3min,提示为高凝状态。

2.DIC引起出血期 受术者出现难以控制的出血,如阴道出血,伤口渗血、皮下黏膜出血,咳血、呕血、便血、尿血不止等,流出的血液呈不凝状态。本期凝血时间常超过6min,为低凝状态。另外,血小板计数在100×109/L以下;凝血时间延长,凝血酶原时间超过正常对照3s;纤维蛋白定量低于正常值(<1.5g/L)或呈进行性下降;血浆鱼精蛋白副凝固试验(3P试验)阳性;血浆纤维蛋白原降解物(FDP)定量高于20mg/L;血涂片碎裂红细胞超过2%,均提示凝血功能障碍。

3.急性肾功能衰竭及多脏器功能衰竭期 全身循环衰竭后,引起肾脏缺血和DIC。肾小血管堵塞使肾脏实质性损害,发生少尿或无尿、急性肾功能衰竭。有时合并心肺功能衰竭、肝功异常、脑严重缺氧等。

五、 引流产手术并发羊水栓塞的鉴别诊断

羊水栓塞是急症,抢救不及时患者可在数分钟或数小时内死亡,因此鉴别诊断极为重要。受术者突然出现胸闷气憋、烦躁不安、呼吸困难、紫绀、血压下降休克时,特别需要与败血症、感染性休克和药物严重不良反应鉴别。

1.败血症、感染性休克 受术者常有孕期阴道流血史或生殖道感染史及手术不规范操作史。受术者有持续高热或弛张热;下腹部有明显压痛、反跳痛,甚至有肌紧张;子宫、附件有压痛或触及包块;阴道分泌物脓性或脓血性,并有异味;白细胞增多,中性粒细胞增多;宫颈分泌物、血培养阳性。

2.药物严重不良反应 受术者常有多种药物过敏史或为过敏体质,引流产时应用天花粉、芫花、依沙吖啶等药物。天花粉较易引起过敏性休克,尤其是用过此药者,在用药前必须先做皮肤及小剂量肌内注射过敏试验。芫花在用于引产的临床研究中,因较多数受术者出现寒战、憋气、胸闷、持续高热,甚至抽搐等严重药物不良反应,现已禁止在临床使用。依沙吖啶较少引起过敏反应,但应注意掌握药物剂量,避免药物中毒。安全剂量为50~100mg;极量为120mg;中毒剂量为500mg。中毒表现为少尿、无尿、黄疸、肝及肾功能严重损伤。注入剂量超过1 000mg时,可引起孕妇急性肾功能衰竭而死亡。对以上药物过敏时,皮肤还可出现粟粒疹或斑丘疹、皮肤神经性水肿、眼睑水肿、一过性血尿等。

六、 引流产手术并发羊水栓塞的治疗与处理

1.吸氧 行正压面罩给氧。必要时气管插管或行气管切开,保证供氧,减轻肺水肿,改善脑缺氧。

2.开放两根以上静脉通道 便于给药和随时采血检验凝血功能。

3.抗过敏治疗 静脉推注地塞米松10~20mg,以后根据病情决定是否维持静脉点滴,也可用氢化可的松200mg,静脉推注后静脉点滴。

4.给予解痉药物 罂粟碱30mg加于25%葡萄糖20ml静脉推注;阿托品可在心率慢时静脉注入1mg,仍未好转可每10~20min 1次,直到患者面色潮红,心率正常,微循环改善;氨茶碱250mg加于葡萄糖液10ml中缓慢静脉注入。

5.早期肝素的应用 羊水栓塞早期,即DIC高凝阶段可应用肝素治疗。

6.防止心衰 用毛花甙丙0.4mg加入50%葡萄糖液20ml静脉推注。

7.纠正酸中毒 早期及时应用能较快纠正休克和代谢失调。常用5%碳酸氢钠250ml静脉滴注。

8.抗休克 在用右旋糖酐40补足血容量后血压仍不回升,可用多巴胺20mg加于5%葡萄糖液250ml静脉滴注,从20滴/min开始,根据病情调节滴速。

9.预防肾衰 呋塞米20mg静脉推注,有利于消除肺水肿,并防治肾衰。

10.给予抗生素 应选用对肾脏毒性较小的广谱抗生素。

11.抗纤溶药物的应用及凝血因子的补充 在DIC纤溶亢进期可给予抗纤溶药物、凝血因子合并应用,以防止大量出血。

12.妊娠的处理 在呼吸、循环和凝血功能基本纠正后,应及早清除宫腔妊娠组织。

13.切除子宫 引流产后,子宫大量出血,保守治疗无效时,应及时切除子宫。

14.遇反复发作的病例 要组织好抢救小组,制定应急预案。根据孕周大小及宫颈条件,采用钳夹术、牵引术或剖宫取胎术及时终止妊娠,防止再次发生羊水栓塞。一旦再次出现羊水栓塞,应积极抢救,挽救生命。

七、 引流产手术并发羊水栓塞的技术防范

1.钳夹术破膜后,待羊水流尽后再进行宫腔操作。

2.依沙吖啶羊膜腔内注射术前经B超检查,选好穿刺点,最好1次穿刺成功,避免重复穿刺。

3.依沙吖啶羊膜腔内注射选用7号带芯腰椎穿刺针,注药时固定好针头。注药后,用纱布压迫穿刺点数分钟。

4.依沙吖啶羊膜腔外给药,应避免导尿管反复多次进出宫腔。

5.水囊引产手术应避免水囊反复多次进出宫腔。

6.选择适宜的引产方法,争取1次引产成功。

7.引产过程中应用缩宫素需有一定指征。应用缩宫素应按常规从小剂量、低浓度开始静脉滴注,引产中必须有专人监护。

8.引产中发现子宫收缩过强,应及时使用缓解宫缩药物。

9.引产中有可疑羊水栓塞的临床表现,及时做辅助检查,及时诊断和正确处理,防止严重并发症DIC和肾功能衰竭及多器官功能衰竭发生。

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