高血压病脑出血56例外科治疗的临床体会

汪涛

（徐州市中心医院急诊科，江苏徐州 221009）

脑出血是指脑实质原发性出血，是严重威胁人类健康的常见病、多发病。脑出血具有高发病率、高致残率和高死亡率三大特点。多年来已有很多学者进行高血压脑出血研究，尤其是显微神经外科技术的发展和微创理论的确立，脑出血的治疗手段更加实际有效。我院2008年8月～2010年7月对具有手术适应证的高血压脑出血患者56例行手术治疗，疗效满意，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组56例患者中，男35例，女21例；年龄32～79岁，平均58.5岁；均由神经内科转入我科的原发性脑出血患者，经头颅CT或MRI 证实；入院时CT 测量出血量30～50 ml 者12例，50～80 ml 者29例，＞80 ml 者15例。 左侧壳核出血27例，右侧壳核出血24例，丘脑出血5例。按Glasgow 昏迷评分量表评分，GCS：3～4分者 19例，5～6分者 24例，7～8分者 13例。入院时血压均明显超过高血压诊断标准，血压最高者达240/160 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。

1.2 临床表现

均为突然发病，表现有意识障碍、语言不清或失语；头痛伴呕吐；一侧肢体不同程度的运动障碍；小便失禁、单或双侧瞳孔散大或瞳孔缩小；去脑强直、各种反应消失者。

1.3 方法

1.3.1 一般治疗

①绝对卧床休息；②保持呼吸道畅通；③保持营养及水、电解质平衡；④迅速降颅压；⑤预防感染。

1.3.2 手术方式

1.3.2.1 小骨窗开颅血肿清除术 共42例患者。方法：全麻下，颞顶部直切口，骨窗开颅直径在4～5 cm，直视下达血肿腔行血肿清除术，术后血肿常规放置直径14 乳胶引流管1 根，术后12h 用尿激酶4 万U 加生理盐水8～10 ml 经引流管注入。保留12h 后开放引流，一般情况每日2次，术后2～3d 复查头颅CT，血肿清除满意后拔管，有流脑脊液现象夹闭引流管24 h，无颅内压增高征象可拔管。

1.3.2.2 脑室引流术 脑室引流术患者12例，均为脑室铸型，常规行双侧脑室引流术，每日2次尿激酶4 万U 经引流管冲洗，方法同前，定期复查CT，以了解脑脊液循环情况，拔管前夹闭引流管不少于48 h，确定无脑脊液循环障碍和高颅压情况时可拔管。

2 结果

2.1 预后

术后功能恢复按ADL分级，Ⅰ级完全恢复日常生活12例；Ⅱ级部分恢复，生活自理17例；Ⅲ级需人帮助、扶拐行走13例；Ⅳ级卧床但有意识6例；无Ⅴ级植物生存者；死亡8例，其中脑干出血死亡2例，多脏器功能衰竭3例，脑疝形成病情危重者3例。治疗效果良好 （Ⅰ～Ⅱ级）29例，良好率为51.8%。

2.2 并发症

本组并发肺部感染22例，上消化道出血18例，泌尿系感染14例，电解质紊乱9例，再出血4例，大面积脑梗死11例。其中合并两种以上者8例。

3 讨论

高血压作为脑出血重要的独立危险因素，其水平高低与脑出血的发病率及病死率密切相关，尤其脑出血后24h 内由于正常的脑循环自动调节机制受损，交感神经系统激活，儿茶酚胺和肾上腺素释放增多，其他应激性激素如皮质醇等分泌也增多，导致血压剧烈波动，很容易导致脑出血的发生[1]。高血压脑出血的预后不良，起病2～3d 内的死亡首要原因是高颅压所致的脑疝；其次是脑干受压移位与继发出血。起病5～7d 后的死亡多系肺部感染等并发症所致，多数生存的患者，常遗留一些永久性后遗症，如偏瘫、不完全性失语等。

高血压病脑出血手术治疗的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经细胞有恢复的可能性，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及患者生命的恶性循环。不同部位的出血量是外科治疗的主要参考依据，并应对出血部位变化状况、病情演变、患者年龄、基础疾病等行综合考虑，决定是否手术[2]。手术适应证，①出血部位：浅部出血者要优先考虑手术疗法，如皮层下出血、壳核出血和小脑出血者。②出血量：大脑半球出血＞30 ml，小脑出血＞10 ml 应行手术治疗。③意识障碍：有意识障碍，但尚未出现脑疝者。④病前心、肺、肾等器官未有严重疾病者。对于危重患者已失去抢救时机或有严重心、肝、肾等重要脏器疾病不能承担手术者不宜手术。

手术方法的选择有，①小骨窗开颅血肿清除术：患者年龄较轻，发病急，病程演变与进展较迅猛，出血量＞60 ml，无严重的心、肺、肾等器官疾病，可考虑采用小骨窗开颅血肿清除术。②微创血肿清除术患者年龄较大，发病缓慢，病程演变与进展不明显，出血量：30～60 ml；或高龄老年人多伴有心、肺、肾等器官疾病，不能耐受全麻和手术的创伤，老年人多因脑组织相对萎缩，可耐受一定量出血，而不引起颅内压过高，可考虑微创血肿清除术[3]。微创血肿清除术的优点：创伤轻微，简单方便，安全可靠，费用低廉，此项技术可使死残率明显降低，有良好的社会效益。③立体定向血肿碎吸术：操作简单，手术损伤小，适用于丘脑出血及高龄全身状态欠佳患者。患者意识状态以Ⅰ～Ⅲ级为宜，手术时机要在出血已停止，一般以发病12h 后为妥。缺点是血肿清除难免彻底，并有术中、术后再出血危险，所以术后应严密观察病情变化，如有再出血，应及时开颅清除血肿，彻底止血。近年来内镜、立体定向、微创血肿清除术的发展迅速。

高血压病脑出血受到许多因素的影响，极容易造成再出血，未很好控制血压是造出血复发的主要原因。长期控制高血压是防止复发出血的必要措施。在控制血压的同时，还要积极改善患者脑功能。高血压脑出血很容易并发上消化道出血，主要由于脑出血时脑组织受压、移位、颅内压增高影响下丘脑、脑干与边缘系统的功能，进而导致了内分泌的紊乱而致应激性溃疡；脑出血量的多少也能够影响到上消化道出血的发生，因为脑干、丘脑大量出血时，脑干或下丘脑容易受到损伤，从而引起应激性溃疡；脑出血后容易出现昏迷、脑疝，也使得上消化道出血的发生率增高，可能因为脑疝导致的颅内压高，加重了对脑组织压迫所致[4]。上消化道出血出现的时间直接影响到患者的预后，48h 内发生上消化道出血的病死率亦明显高于48h 后发生上消化道出血者，且上消化道出血发生时间愈早，预后愈差，病死率愈高。

本组56例患者行小骨窗开颅血肿清除术42例，脑室引流术12例。术后功能恢复按ADL分级，Ⅰ级12例；Ⅱ级17例；Ⅲ级13例；Ⅳ级卧床但有意识6例；无Ⅴ级植物生存者；死亡8例，其中脑干出血死亡2例；多脏器功能衰竭3例；脑疝形成病情危重者3例。 治疗效果良好（Ⅰ～Ⅱ级）29例，良好率为51.8%。

总之，对手术时机的选择，无论早期还是超早期甚至择期手术，在尽可能的情况下根据临床情况，及时准确采取有力的外科治疗措施是提高治疗成功率和挽救患者生命的重要环节。同时术后的治疗、防治并发症、护理康复锻炼等综合治疗是非常重要的。如保持呼吸道通畅控制肺部感染，必要时及早行气管切开，防治上消化道出血及肾功能衰竭，保护脑功能等，均是降低死亡率、提高生存质量的关键。

[1]罗民新.3 种手术方式治疗高血压脑出血临床分析[J].山东医药,2010,50(12):95-97.

[2]Mitchell P,Gregson BA,Vindlachemvu RR,et al.Surgical option in ICH includingdecompressiVe cralliectomy[J].J NeIIrol Sci,2007,26l(1-2):89-98.

[3]李红,孙元平,丛军兹.高血压脑出血的适宜手术方式临床研究[J].中国医药导刊,2007,12(1):35-37.

[4]夏志民,谭占国,彭凤云,等.高血压脑出血的外科治疗方式前瞻性研究[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(1):69-72.