腹腔镜下结直肠子宫内膜异位症的诊断与治疗

葛恒发，于 仁，陶国全，姜宝飞

(南京医科大学附属淮安第一医院，江苏 淮安 223300)

子宫内膜异位症的发病率近年来上升趋势明显[1]，其发病率在10%～15%[2]，占妇科手术的 30%以上[3]。严重影响了妇女的健康和生活质量。具有生长活力的子宫内膜累及结直肠，受卵巢激素周期性影响，产生腹痛、肛门坠胀、里急后重、经期便血、痛经，甚至出现不完全肠梗阻等症状。经腹腔镜行结直肠子宫内膜异位症的诊断与手术治疗，临床疗效理想，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组11例，占同期子宫内膜异位症(73例)的15%，年龄28～49岁，平均38.5岁。病程 7个月至 21年，平均11年。11例患者均有相关妇科疾病或手术史，伴腹痛，大便变细，便秘和腹泻。其中2例有卵巢子宫内膜异位囊肿切除病史，2例有痛经伴经期便血，1例误诊为直肠肿瘤，1例有子宫腺肌瘤，妇科腹腔镜检查发现直肠病变3例(2例伴卵巢囊肿)，慢性不全性肠梗阻2例。

1.2 妇检、肛检及其他检查 妇科检查发现阴道穹隆处有大小不等2～6 cm的肿块，多数位于黏膜下，与宫颈和阴道壁粘连，肿块移动度不大，触痛明显。肛门指检发现肿块距肛缘最低处6 cm，纤维结肠镜检查发现直肠前壁黏膜结节状隆起，其中3例妇科腹腔镜检查发现阴道直肠膈有紫蓝色结节。CT及B超检查发现回盲部肿块2例，乙状结肠局部肠管壁增厚3例，直肠乙状结肠交界处实质性肿块1例。盆腔实质性肿块5例。

1.3 手术治疗 本组11例均在腹腔镜辅助下行手术治疗。治疗原则是减灭和消除病灶，减轻和解除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。

2 结 果

2.1 术中所见 11例腹腔镜探查所见:异位病灶累及后腹膜3例，卵巢7例;回肠末端及回盲部2例，乙状结肠3例，乙状结肠直肠交界处1例，直肠 5例;异位病灶范围 2～10 cm。侵犯浆膜层3例，侵犯肌层及浆膜层8例。单侧内膜异位囊肿4例，双侧内膜异位囊肿3例，最大直径约10 cm。

2.2 病理结果 均证实为结直肠子宫内膜异位症。其病灶呈灰白色瘢痕结节状，中心向肠腔脱出，侵犯浆膜层或浆膜层及肌层。重症者肠黏膜可见紫蓝色泡状隆起，轻型病灶肠黏膜皱襞消失、变厚，切开病灶中间呈紫蓝色或可见出血点。镜下均见结直肠肌层及黏膜层有异位子宫黏膜腺体;核/浆比例增大，细胞密集。

2.3 随访结果 本组病例均未发生严重并发症。9例症状消失，2例改善。术后3、6个月，1～8年随访，经造影、C T、纤维结肠镜检查，无吻合口狭窄及复发。

3 讨 论

确诊子宫内膜异位症需进行腹腔镜探查或手术治疗，故发病率很难确定。虽是良性病变，却有类似恶性肿瘤的远处转移和种植生长能力[4]。目前子宫内膜异位症发病率明显增加，恶变率也越来越受到重视。其临床表现为广泛性，病理表现具有多形性，部位分布呈弥漫性。其分类目前尚未统一，多数学者认为可以将其分为4种类型:(1)腹膜型;(2)卵巢型;(3)阴道直肠型;(4)特殊部位或盆腔外型。直肠窝是子宫内膜异位症好发部位，累及结直肠，常表现为腹痛，严重者可引起结直肠不全性梗阻，至今结直肠子宫内膜异位症的病因尚不清楚，其病变的程度和特征与疾病的范围不相称。发病机制可能与子宫内膜异位种植、多潜能体腔腹膜化生、异位、未分化间充质诱导等有关[5]。有因结直肠子宫内膜异位症误诊为结直肠肿瘤行根治性手术的报道，但其具有以下临床表现:(1)多发生于育龄妇女;(2)症状多与月经周期有关;(3)肿块多位于直肠前壁;(4)肠镜下表现为直肠黏膜隆起或黏膜糜烂等改变;(5)在月经周期不同时段重复体检肿块表现会有所不同。C T、磁共振及超声内镜检查有助于诊断，腹腔镜检查并活检可早期诊断并指导治疗[6]。本组病例虽无1例发生恶变，但其侵袭性、转移性及复发性却似癌瘤的不良行为。

腹腔镜行结直肠子宫内膜异位症手术在术后生存率、病死率和并发症等方面与开腹手术相当，在手术的安全性和根治性方面已有肯定的效果[7-8]。而且具有创伤小、出血少、患者术后疼痛轻、胃肠功能恢复快、术后肠梗阻及切口疝发生率较开腹手术低[9]等优点。许多学者已推荐其作为结直肠子宫内膜异位症手术治疗的金标准，是诊治子宫内膜异位症的有效方法[10]，而且其探查范围广，可对腹部进行全面探查而作出准确的诊断和定位[11]。因此腹腔镜是结直肠子宫内膜异位症探查及手术的第一选择，它可以确诊病变程度、范围及类型，并进行切除、破坏及减灭病变、分离粘连、减轻症状、减少及预防复发。当然药物治疗也是必需的，手术治疗只是整体治疗的一部分。有报道，非根治性手术后复发率为38%～51%，尤其是晚期患者明显高于早期患者[12]，且术后用药组缓解率明显高于单纯腹腔镜组，其复发率明显降低[13]。手术适应证应为保守治疗无效、症状明显、影响正常生活者。手术在全麻下进行，患者取截石位，术者立于病变对侧，直肠癌时立于右侧。采用4或5孔操作。乙状结肠、直肠切除时，靠近肠系膜根部用超声刀切开乙状结肠的右侧系膜，分离至右侧腹膜返折水平;用血管闭合系统离断夹闭肠系膜下血管;再分离左侧的乙状结肠系膜至腹膜返折水平，在腹膜返折水平下，沿直肠前方的腹会阴筋膜向下游离直肠前壁，沿直肠系膜侧壁与盆丛之间用超声刀锐性分离;Dixon手术:在病灶下缘2～3 cm处用线性切割闭合器切断肠管。于左下腹做4 cm长小切口，由特制保护套保护好的腹部切口取出肠段，在肿瘤上缘10 cm处切断乙状结肠，移去标本。近端结肠置入吻合器钉舱，荷包缝合。回纳肠段，重新建立气腹，在腔镜下行直肠吻合。右半结肠切除类似。术中常遇到病灶周围组织粘连，分离时尽量避免破坏病灶的包裹结构。手术切除范围均应距肿块1～1.5 cm以上。如果异位的子宫内膜累及盆腔、卵巢、子宫，可根据病灶大小、有否生育要求决定是否做病变器官切除。病灶较深较大、位置较低者，可选择Dixon手术，能有效降低复发率。

综上所述，结直肠子宫内膜异位症在中青年妇女中发病率呈不断上升趋势，根据患者年龄、婚育情况、症状、病变程度以及以往的治疗史，选择个性化治疗。对于保守治疗无效、症状明显、影响正常生活的结直肠子宫内膜异位症患者经腹腔镜行手术切除，具有缓解疼痛、破坏及减灭病灶、减少及预防复发、增加受孕机会等众多优点，是临床行之有效、值得推广应用的方法。

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