原发性肝癌肝动脉化疗栓塞联合三维适形放射治疗的临床应用

刘全

原发性肝癌（PHC）早期选择手术切除，对于中晚期不能手术切除的，肝动脉灌注化疗栓塞术是首选。肝癌主要的供血血管来源于肝动脉,但门静脉也参与供血，基于肿瘤供血的双重性侧支循环容易重建或栓塞血管再通，所以进行综合治疗。将肝动脉灌注化疗栓塞术（TACE）与三维适形放射治疗（3DCRT）联合，发挥3D-CRT的无创性及精确的定位和治疗的特点。TACE后肿瘤病灶缩小，3D-CRT精确定位后使肿瘤局部精确治疗采用超分割治疗模式，经α/β值换算后使肿瘤放疗达到根治剂量，二者联合能提高患者生存率，值得临床应用。现将我院收治的30例病人情况报告如下：

1 材料与方法

1.1 临床材料 选择2007年5月～2009年9月期间，我科收治的30例原发性肝癌的患者

男21例，女9例，患者年龄34～78岁，平均51.2岁。AFP＞400ug/L的病例23例，γ-GT＞500u/L的病例12例。单发病灶19例，2-3个病灶11例。肝功能Child-pugh分级A级25例，B级5例。

1.2 治疗方法 采用改良Seldinger技术，经皮穿刺右股动脉，先用5F猪尾管行腹主动脉造影，再使用4-5FRH导管或Cobra导管行肝动脉造影，在导丝引导下超选择入肿瘤靶血管进行灌注化疗药：5-Fu1.0g、ADM/E-ADM60-80mg、MMC10mg或DDP60-80mg，然后用超液化碘油+化疗药混悬液进行栓塞。必要情况下使用SP导管进行超选择栓塞。经1～3次TACE后，让患者平卧在三维立体定向体架上内置真空袋抽气后固定躯体，进行64排螺旋定位CT扫描，获得图像经网络输入到三维治疗计划系统（TPS），勾划肿瘤靶区，根据剂量体积曲线直方图（DVH），使90%的等剂量曲线覆盖肿瘤边缘，每次3-5Gy，隔日一次，总治疗剂量54-64Gy。

2 结果

2.1 TACE后发现肝内病灶及子病灶结节均有碘油沉积，联合3D-CRT治疗后1～2年进行随访，肿瘤体积明显缩小（肿瘤缩小大于50%）23例，部分缩小（肿瘤缩小小于50%）4例，变化不明显3例。局部有效率分别是90%（27/30）,68%（20/30）1～2年生存率分别是90%（27/30），46.7%（14/30），中位生存期20个月。

2.2 检验结果 AFP升高的病例平均下降168ug/L、γ-GT升高的病例平均下降110u/L 、TACE后联合3D-CRT ALT平均升高13u/L，AST平均升高20u/L。

3 讨论

原发性肝癌是最常见的恶性肿瘤之一，在我国占恶性肿瘤发病率第三位，虽然手术作为传统的肝癌治疗方法为首选。但能手术切除的肝癌只占20%左右。肝动脉灌注化疗栓塞术以其微创的特点逐渐为临床认识和接受，但因其栓塞再通和侧支循环建立而影响其疗效，目前综合治疗肿瘤已为广大医务工作者所认可。

肝动脉灌注化疗栓塞术作为一种微创的治疗，称之为“不开刀”的手术。既能灌注化疗药使肝脏病灶局部高浓渡，又能使药物循环至全身，以防止转移，同时使肿瘤G0期细胞进入增殖周期，使化疗药更好地起到细胞毒药物作用。另外碘油携带化疗药物停留在肿瘤病灶内，又能为放疗增敏。经过1～3次的TACE治疗，碘油在病灶内停留，又能为3D-CRT治疗时很好地勾划肿瘤靶区。

肝癌的常规放疗技术经历了全肝照射，局部照射，全肝移动条幅照射技术，发展到今天的3D-CRT等，使肝癌的放疗明显提高。肝脏全肝放射耐受量35Gy/3～5周，局部小野的耐受量为55Gy/6周。而3D-CRT使肿瘤组织的剂量最大，而正常组织受照射剂量小，肝脏正常组织能够耐受，3D-CRT已成为肝癌病人非手术无创治疗的一种新的方法[1]。

TACE联合3D-CRT临床应用疗效明显。我国原发性肝癌病人与乙、丙型肝炎有明显关系，部分或大部分病人合并肝硬化，TACE对于肝硬化病人以栓塞为主。[2]手术等其它有创治疗，无疑增加了患者的损伤，3D-CRT作为一种非手术治疗方法，对患者肝功能无明显影响，因此，TACE联合3D-CRT作为一种治疗原发性肝癌的临床应用模式值得供广大患者治疗时选择，也供肝癌综合治疗时所应用。

但TACE和3D-CRT二者的间隔时间，前后序贯应用等方面存在的一些问题还需要进一步探讨和研究。

[1] 蒋国梁 原发性肝癌治疗的新方法—三维适形放疗[J].癌症进展.2006.4(4):279.

[2] 刘嵘.王建华.颜志平.等.原发性肝癌综合介入治疗后存活5年以上56例患者临床分析[J].介入放射学杂志.2006.16(3).157—158.