腹腔镜结直肠癌根治手术的临床观察

翁盛友 唐利全 刘贵生

当前临床医学上普遍运用了腹腔镜技术，这使得普外科很多疾病得到了有效的控制，最常见的是从胆囊切除发展至多数的腹部外科手术，而腹腔镜手术运用结直肠外科临床治疗中的效果变得更加显著，得到了很大的推广与运用。现对2009年1月～2010年2月我院采用腹腔镜结直肠癌根治术取得的满意效果如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组资料共计26例，均为2009年1月～2010年2月我院行腹腔镜结直肠癌根治手术的患者，男16例，女10例；年龄49～79岁，平均(58±4.6)岁。其中直肠癌手术22例(Miles手术12例,Dixon手术10例)，直肠癌距肛门距离2～15cm；左半结肠癌4例。所有患者术前均行结肠镜及活检病理证实为腺癌；术前均行胸片及腹部B超或CT检查，未发现远处转移。

1.2 手术方法 在手术前患者要接受手术肠道的前期准备，主要使用气管插管实施全麻，设置好导尿，找到高足低截石位，将气腹压力控制13mmHg(1mmHg=0.133kPa)。于脐行切口，大小为1cm，穿刺过程中设置气腹，并放置Trocar后实施腹腔镜检查，以此保证肿瘤位置与其变化情况，将操作孔设置在右麦氏点的15mm处，而在右中腹与左麦氏点中需要安置2个操作孔，大小为5mm。使用电钩游离乙状结肠系膜、降结肠，将输尿管充分显露出来，让出肠系膜下血管处于游离状态，将附近的脂肪及淋巴脂肪组织进行清理，然后采用塑料夹、及钛夹把血管两端封闭起来，再使用Ligsure的切断肠系膜下血管，在全面观察的情况下实施直肠全系膜切除术(TME)，用电钩沿着盆筋膜脏壁两层之间实施分离，确保直肠系膜的不被伤害，这样才能使得后方沿骶前间隙的分离能够达到盆底。

1.2.1 Dixon手术(肿瘤距肛缘5～10cm) 利用Ligsure将双侧直肠侧韧带切断、使得远端直肠裸化、暴露双侧输尿管走行、维护盆底自主神经丛；在距离直肠下端2cm以上对地方利用腔镜利用切割缝合器把闭合直切断；参照肿瘤的形状大小实施切口，主要是在左下腹或下腹正中地方做3～5cm的辅助切口，然后对切口处进行保护处理，主要是利用塑料套保护切口，然后利用取物袋把近端直肠、乙状结肠取出来，而少数系膜和血管需要在体外进行切除，在距肿瘤上方将肠管切断，通常保持10cm以上的距离，这样可以使得肠管顺利进入到盆腔内，以保证近端肠管放置符合的器钉座，在肛门放置大小为29～34mm的圆形吻合器，于腹腔镜视野下进行结肠与远端直肠端的结合；对腹腔进行清理，并观察是否存在出血，在盆腔吻合口的周围设置1根引流管。

1.2.2 Miles手术(肿瘤距肛缘5cm以内) 对腹腔观察后按照左侧结肠旁沟、乙状结肠系膜电钩将双侧腹膜和系膜根部切开使其暴露，对双侧输尿管行程进行有效维护，对直肠下的血管、乙状结肠血管根部淋巴组织进行清理，根据情况对乙状结肠血管进行适当地切除；在盆腔完整游离乙状结肠系膜、全直肠系膜、于腹膜返折处，将膀胱或子官阴道后擘与直肠间隙进行分离。对侧方游离切断的双侧直肠侧韧带，直肠上、中、下血管，淋巴组织做出相应的处理；最好往下游离至肛尾韧带或肛提肌；对部分乙状结肠肠管实施切断，把无张力或扭转、且血供正常的近端利用左下腹的切口实施体外造瘘，再利用的会阴部进行远端封闭后将其拖出肛门外；同时对会阴组实施阴部手术，将肛门切除后将其拖出远端乙状结肠，沿肠壁游离时按照直肠侧壁、前壁进行，在手术过程中要避免对男性后尿道或女性阴道后壁造成伤害；对创面应该做好相应的止血、冲洗处理，以保证创面能够良好的恢复；对会阴部伤口采取间断的缝合。

2 结果

本组所有患者手术均获成功，全部存活，出血少。乙状结肠和降结肠癌的患者在术中增加辅助孔，游离左半结肠上至脾区，下至直肠，游离直肠下动静脉，用钛夹钳夹切断，在左中腹部做6cm切口，将肿瘤拖出体外切除吻合，冲洗腹腔放置引流。术后平均2d恢复肠功能，进流质，伤口疼痛反应小，术后均行随访，未发现局部复发及切口种植。

3 讨论

医疗技术的不断进步与更新使得腹腔镜微创技术广泛运用与外科手术治疗走中，并且取得了良好的治疗效果。虽然腹腔镜结直肠手术与腹腔镜胆囊切除术(LC)几乎同时推出，单在发展方面却没有LC宽广，这是因为腹腔镜结直肠癌手术的根治性、安全性尚未得到明确的认定[1]。最新的临床资料研究证明腹腔镜直肠癌根治可以发挥出相应的治疗效果，在临床治疗上，其特点在于损伤小、恢复快、疗效好的特点，因此是能够实现根治的目的[2]。腹腔镜结直肠手术的操作具备清晰的视野在手术操作过程中能够发挥相应的作用，对于患者早期的综合治疗具有相当的疗效。

本组资料患者的肿瘤均不超过6cm，因肿瘤过大要做较大的切口取出标本，也就失去了腹腔镜的意义。避免抓钳钳夹肿瘤，以免肿瘤腹腔内种植和复发。直肠癌手术行TME时，由于可以对小骨盆局部放大，解剖层次更清晰，操作更准确，并从各个方向观察手术区域，手术照明也优于开腹手术。由于术中使用Ligsure，手术出血量少。本组病例出血量少于300ml。而且在腹腔镜下可以对低位直肠癌患者提供保肛机会。

在实施手术有些注意事项时需要关注的：(1)在切除低位直肠癌过程中，这样才能达到远端吻合部直肠的肠管要求，能够将吻合部远端直肠系膜、周围脂肪、淋巴组织有效清理，帮助切割闭合器实现直肠远端肠管的离断闭合[3]；(2)确定合理的平面游离肠管：在腹腔镜下利用超声刀对肠管游离时，需确保患者处于合理的平面，此平面处于筋膜与结肠系膜之间，在操作过程中要避免出现附近的脏器受到损伤；(3)采用超声刀游离肠管；由于腹腔镜结直肠癌的手术过程存在着很大的难度，如果只利用腹腔镜电刀是无法实现受诉操作的，而且很容易增加手术的出血量[4]。若使用则能降低出血量，促使组织完全离断。

[1]钱晶,蒋春雷,钱友庆.腹腔镜与开腹手术治疗结肠癌疗效比较[J].南方医科大学学报,2006,26(10):1533-1534．

[2]杨世昆,方登华,刘斌.腹腔镜直肠癌根治术的应用[J].中国内镜杂志,2002,6(8):109-110．

[3]牟一平,杨鹏,严加费,等.腹腔镜结肠埔根治术的临床疗效[J].中华外科杂志.2006.44(9):58l-583．

[4]曹其彬,胡元.腹腔镜与开腹结直肠癌手术对机体免疫功能的比较[J].中国普通外科杂志,2006,l5(8):615-616.