局麻下应用善愈补片腹膜前修补治疗腹股沟疝60例治疗体会

王国栋 王宝起 刘玉香 冯振同

局麻下应用善愈补片腹膜前修补治疗腹股沟疝60例治疗体会

王国栋 王宝起 刘玉香 冯振同

目的 探讨善愈补片行腹膜前修补治疗腹股沟疝的临床应用价值。方法 对我院 2006年12月至 2009年 1月局麻下应用善愈补片行腹膜前修补治疗 60例腹股沟疝病例的临床资料及近期随访结果进行回顾性分析。结果 60例均顺利完成手术,麻醉效果满意。手术时间 30～60min,平均 40min。术后即可下床活动。术后切口均Ⅰ期愈合,慢性疼痛 1例,无尿潴留及阴囊积液,术后随访 55例 2～24个月,均无复发。结论 局麻下应用善愈补片行腹膜前修补治疗腹股沟疝手术操作简便,并发症少,复发率低,效果良好。

疝,腹股沟;局部麻醉;无张力疝修补

开放式腹膜前间隙修补治疗腹股沟疝已在临床广泛开展,国产疝愈补片是一种经前入路行腹膜前间隙修补的新型修补材料。我院自 2006年 12至 2009年 1月局麻下应用善愈补片行腹膜前修补治疗腹股沟疝60例,效果满意,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共 60例,男 56例,女 4例;年龄 25～75岁,平均年龄 54岁;病程 1个月 ～8年,平均病程 2年。均为单侧疝。斜疝 36例,直疝 15例,股疝 3例,复发性斜疝 5例,马鞍疝 1例。根据 Gilbert分级[1]：Ⅱ型 5例,Ⅲ型 31例,Ⅳ型 10例,Ⅴ型 5例,Ⅵ 型 1例,Ⅶ型 3例。

1.2 材料 采用北京天助畅运公司的善愈聚丙烯补片。它的特点是双层结构设计,底层为一个直径长 10 cm的带有加强条的平展圆片。上层位于圆片的中心为花瓣结构。底层补片放置于腹膜前间隙,上层花瓣在保证下层补片可靠固定的同时,修补疝环缺损。

1.3 麻醉方法 均采用局部神经阻滞麻醉,手术开始前肌内注射度冷丁 50mg。其方法如下：1%利多卡因于内环口上方皮肤进针,沿切口向外环方向做皮内、皮下注射,外环下精索旁耻骨结节处注射 3～5m l。切开皮肤、皮下和腹外斜肌腱膜,找到髂腹下神经和髂腹股沟神经,于最上端神经旁分别注射1～2ml,于精索内环出口的内侧腹横筋膜与腹膜之间生殖股神经走形处注射 2～3m l,麻醉完毕。

1.4 手术方法 切开和分离疝囊与普通手术相同,对斜疝患者,在疝囊颈部分离腹横筋膜与腹膜之间的腹膜外间隙,将疝囊还纳,如为大的疝囊则可离断疝囊,并关闭腹膜后还纳。直疝、股疝都要沿疝囊切开腹横筋膜 1圈,还纳疝囊,露出腹膜外脂肪层和腹壁下动静脉,提住切开的腹横筋膜用手或湿纱布在腹壁下动静脉下轻推,分离腹膜前间隙(Bogros区)。内侧到耻骨联合后方,上到腹内斜肌深面,外到内环口外上方,下到耻骨梳韧带。把补片放入腹膜前间隙展平,下缘放到耻骨内下盖住股管上口。将疝环处切开的腹横筋膜与善愈上层的花瓣结构缝合固定。

2 结果

60例均顺利完成手术,麻醉效果满意。手术时间 30～60min,平均 40min。术后即可下床活动。日间手术患者观察 2～3h后即可回家。住院患者术后住院 2～3 d。术后切口均Ⅰ期愈合,慢性疼痛 1例,无尿潴留及阴囊积液,术后随访 55例 2～24个月,均无复发。

3 讨论

“耻骨肌孔”是一位于下腹前壁并与骨盆相连的卵圆形裂孔,被位于前面的腹股沟韧带和其后的髂耻束分为上、下两区。上区有精索、内环、Hessel-bach三角,下区有股血管、神经、卵圆窝,其上有陷窝韧带保护。此后方仅有一层菲薄的腹横筋膜存在,一旦腹内压增高或此两区有缺损,即可导致斜疝、直疝、股疝的发生,因腹横筋膜是最贴近耻骨肌孔的解剖结构,其形成的凹间韧带成为内环中隔,由其形成的髂耻束在后侧分隔了耻骨肌孔。因此,腹横筋膜是防止疝发生的重要解剖结构,对整个耻骨肌孔处腹横筋膜的修补才是真正意义的腹股沟区疝修补。腹膜前间隙又称 Bogros间隙,是腹膜和腹横筋膜之间的固有潜在间隙,其间隙内除了有少量的脂肪组织外没有血管、神经等实质性结构。善愈补片正是利用了这一解剖特点,将其置入腹横筋膜深面的腹膜前间隙内,封闭整个耻骨肌孔,对疝环有覆盖式修补作用,从根本上解除疝复发的根源,同时也杜绝这一区域其他类型疝的发生。

应用善愈补片行腹膜前间隙修补的优点：(1)它的特点是双层结构设计,底层为一个直径长 10 cm的带有加强条的平展圆片,放置于腹膜前间隙,无须缝合固定。上层位于圆片的中心为花瓣结构。上层花瓣在保证下层补片可靠固定的同时,还可修补疝环缺损。(2)它利用了耻骨肌孔这一解剖特点,放置于腹膜前间隙,实现了全腹股沟区的增强和修复,加固了已经薄弱的腹横筋膜层,同时封闭了整个耻骨肌孔,将内环、海氏三角和股环同时进行修补和加强,也使复发率降至最低。本组无1例复发。(3)它是由聚丙烯单丝编织成的平面网状补片,具有良好的组织兼容性,无排异反应,而且具有一定的抗感染能力。通过网孔组织与网片黏合固定并促进大量成纤维细胞进入网片内,从而加强了局部组织的强度,由于平面补片放置精索后方,同时覆盖了腹股沟管内环及海氏三角区,通过组织的黏合作用及纤维细胞的渗透作用,使腹股沟管后壁更牢固,因此,对有慢性咳嗽、习惯性便秘及前列腺增生症排尿困难者引起的腹内压增高所致疝复发有较好的抵抗作用。(4)利用腹膜腔 Pascal静水压原理[2]的支撑、网片加强条伸展性作用,置入腹膜前间隙后,周边无需缝合固定。(5)手术操作简单,组织分离少,手术创伤小,手术时间短,本组平均 40min。(6)避免了对精索的损伤,从而也避免了相关的并发症的发生,如睾丸炎、睾丸萎缩。(7)并发症少。补片位置深,异物感更轻。该术式解剖层面不易损伤神经,术后腹股沟区慢性疼痛发生率低,本组只 1例出现慢性疼痛,经对症治疗后疼痛消失。本组无切口感染、皮下血肿、阴囊积液等发生。(8)本组均采用局部神经阻滞麻醉,具有方法简单、安全、有效、经济,不影响患者运动与膀胱功能,可避免因全身麻醉或区域麻醉所引起肺炎、肺不张、肺栓塞、心血管病、尿潴留等并发症,对重要器官干扰少,术中嘱患者咳嗽,寻找疝囊容易,特别是复发疝,避免遗漏。且术毕即自行下床,活动和饮食等均不受限制。(9)作为国产补片,与进口补片相比价格低廉,尤其适合基层医院推广使用。适应证：(1)原发性腹股沟直疝;(2)原发性腹股沟斜疝;(3)复发性腹股沟疝;(4)马鞍疝;(5)股疝。

为减少术后并发症和复发率,在术中要注意以下几点：(1)需要熟悉腹股沟区解剖,了解耻骨梳韧带、髂血管、腹壁下血管、输精管、精索血管等结构及其相邻解剖关系。正确理解该术式的原理。(2)手术的关键步骤是创建足够大的腹膜前间隙,我们的体会术中要充分显露疝囊颈,以见到腹膜外脂肪为度,将该处的腹横筋膜游离开来,将疝囊颈部与腹横筋膜的粘连彻底离断,回纳疝囊后,可以显露腹壁下血管,并将其提起并保护,进入腹膜前间隙,以手指或纱布填塞创建足够大的间隙,切忌粗暴操作。(3)补片放置在腹壁下血管的深面,补片内下部分应达耻骨联合和股血管前面以封盖住直疝和股疝的易发区。但是要避免损伤髂血管、腹壁下血管等。补片放置后必须完全平铺开。(4)注意避免髂腹下及髂腹股沟神经、精索和输精管的损伤,特别是缝合腹横筋膜时要注意。(5)重视并存疝的存在,防止疝遗漏,有助于减少复发率。

综上所述,局麻下应用善愈补片行腹膜前修补治疗腹股沟疝手术操作简便,并发症少,复发率低,近期效果良好。远期疗效还需进一步观察总结。

1 Gilbert AI.An anatom ic and functional classification for the diagnosisand treatmentof inguinalhernia.Am JSurg,1989,157：331-333.

2 Porrero JL,Hidalgo M,Sanjuanbenito A,et al.The Shouldice herniorraphy in the treatment of inguinal hernias：a prospective study on 775 patients.Hernia,2004,8：60-63.

R 656.21

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1002-7386(2010)05-0554-02

101200 北京市平谷区妇幼保健院

2009-11-09)