腹腔镜切口疝修补术的治疗体会

杨季红 程树杰 李靖华

腹腔镜腹壁切口疝修补术(LVHR)自 1993年开展以来,在临床上应用日趋广泛,其有两种方法：一种是经腹腔腹膜前修补术,一种是腹腔内修补术(IPOM)。目前经腹腔镜治疗腹壁切口疝多选用后者,因其与开放手术相比,虽费用较贵,但复发率低、手术创伤小、术后恢复快、住院时间短,尤其针对复发疝及多发性“卫星疝”。我科 2008年 2月至 2009年 4月应用IPOM行切口疝修补术 6例,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 6例,男 1例,女 5例;年龄 52～68岁。均有腹部手术史,并有 1例曾行无张力疝修补术,术后 1个月再次复发。疝环最大者约 11 cm×14 cm,其中有 1例前腹壁可探及两个疝环口(经术前CT证实,但在术中探查发现存在另外三个“卫星疝”)。

1.2 手术器械 补片均使用德国戈尔公司生产地复合型补片,并使用美国 tyco公司生产的疝固定器及钩线针。腔镜设备：因需要全面的观察前腹壁疝环,并需方便组织游离及补片的钉合,故均使用 30°腹腔镜;超声刀、电凝剪刀、肠钳亦是必备器械;由于需要置入补片,故需应用 12mm Trocar。

1.3 手术方法 采用全身麻醉,平卧位(可依据切口疝的不同部位适当调整),远离疝囊、开放法置入第 1枚 Trocar(12mm)作为观察孔,置入腹腔镜后直视下置入第 2、3枚 Trocar,第 2、3枚 Trocar选择在第 1枚的两侧。腔镜下探查,以超声刀、电凝剪刀分离粘连,充分显露疝环口,并将其内部粘连的大网膜及肠管游离还纳。适当降低气腹压力,测量疝环口的大小,适当裁剪补片,使其边缘超过疝环口边缘 3 cm左右。在补片 4个边缘及腹壁疝环投影外 3 cm处的相应位置做好标记,将prolone线缝合于补片的标记点上,经 12 mm Trocar送入腹腔,铺平并保证粗糙面(聚丙烯面)向上,与腹壁疝环投影外3 cm处标记点对应后,切开对应点处皮肤 2mm,用钩针将线引出并结扎于皮下。较低气腹压力下,用疝固定器双环形固定补片,内环固定在疝环处,外环固定在补片边缘,间距 1 cm。不需放置引流,解除气腹,术毕。超过 1 cm的切口全层缝合,术后采取半卧位,腹带加压包扎 2个月。

2 结果

6例手术均顺利完成,无中转开腹,平均手术时间 130min,术中平均出血量 40ml。术后有 1例出现少量皮下积液,经自行吸收痊愈,出现前腹壁疼痛 1例,经局部理疗缓解;无其他严重并发症发生。因术后时间较短,目前经随访无复发病例。

3 讨论

3.1 围手术期准备 切口疝患者往往伴有全身性疾病,故术前应详细询问病史,查找切口疝原因,制定出有针对性的治疗计划。例如贫血、低蛋白血症、高龄、肥胖、糖尿病、心脏病、慢性支气管炎、尿路梗阻或腹腔积液患者,应在术前改善患者全身状况,消除疝促发因素。该计划不仅针对传统切口疝修补术,针对腹腔镜切口疝修补术亦然。手术过程并不代表手术结果,术前准备的完善是手术成功的关键。针对切口疝患者,尤其是老年、巨大切口疝患者,术前呼吸功能检测和准备尤为重要。(1)术前胸部X线检查评估肺部及膈肌运动状况。如肺部有感染,术前应用抗生素治疗,感染控制 1周后手术。(2)肺功能测定及血气分析可用于评估通气效力和潜在的呼吸功能不全,该项检查针对腹腔镜切口疝修补术尤为重要,因为气腹的存在,对患者,尤其是老年患者的肺功能要求极高;再者LVHR后腹腔内容物的相对增多、膈肌上抬亦对肺功能产生影响。(3)尤其是针对巨大切口疝患者,为防止疝内容物还纳腹腔后发生呼吸衰竭及腹腔间隔室综合征,术前应进行腹腔扩容及腹肌顺应性训练[1]。可在术前 2周开始将疝内容物还纳腹腔,用腹带加压包扎腹部。期间应观察患者的肺功能及血气分析变化,准备 2周左右,待患者的肺功能及血气分析结果达到标准后便可手术。再者,术前常规的肠道准备亦十分重要。

3.2 Trocar的放置 (1)第 1枚 Trocar的放置：原则上第 1枚Trocar的部位应远离切口疝的位置,以尽量避开粘连区域,保证手术野开阔,故通常第 1枚Trocar建立在患侧对侧的侧腹部腋前线上。由于最终补片将通过该 Trocar置入腹腔,而且由于会增加补片被微生物污染的潜在危险性,不主张扩大皮肤切口直接置入补片的原因,故最好选用 12mm Trocar。由于切口疝患者腹腔内多有相对广泛的粘连,为了避免盲穿时损伤腹腔内容物,建议第 1枚Trocar的置入以开放法为佳。做一个 1.5 cm的小切口,逐层切开腹壁,进入腹腔。置入后切口用缝线缝合关闭,再将缝线系于 Trocar以免其滑出切口。也可使用Hasson套管或带气囊的套管以防止漏气。(2)其他Trocar的放置：第 2、3枚Trocar的穿刺部位可以选择在第 1枚 Trocar的两侧,亦可以选择在第 1枚Trocar的同侧,具体情况视病变部位及术中操作需要而定,在操作中观察孔与操作孔可以互调。原则上腹腔镜切口疝修补术只放置 3枚 Trocar即可,事实上大多数术者均选择此种方式,但我们在实际操作中发现,有时 3枚 Trocar并不能满足手术操作的需要,尤其是针对巨大切口疝患者,补片拟钉合部位若已邻近位于健侧腋前线的主操作孔边缘(有时亦有可能补片覆盖主操作孔),此时的显露及钉合均十分困难,故有必要在位于病变同侧的腋前线上另戳孔进行操作。

3.3 警惕卫星疝的存在 术前检查中腹部CT的作用十分重要,它能使术者在术前更清晰地了解腹壁缺损的范围、程度及疝环口的数目,为术中补片的选择提供了很好的客观依据。但是由于腹腔内粘连的广泛存在,CT结果并不能全面的显示可能存在的卫星疝,手术中的细致游离才是发现卫星疝的关键因素。由于大网膜、肠管广泛粘连于疝囊内及前腹壁,术中应使用超声刀或电剪刀予以游离(邻近肠管的操作以使用剪刀锐性分离为佳、并且宁可损伤部分壁层腹膜亦要放置损伤肠管)。笔者在该组病例中就发现1例术前经查体及腹部CT提示仅有两个疝环口,但在术中细致游离粘连后发现其他隐匿在粘连部位内的三个卫星疝,经使用较大的补片后予以修补覆盖。

3.4 补片的固定 补片的固定方式主要有以下 3种方式：(1)经皮全层缝合固定;(2)疝固定器固定;(3)体内缝合固定。由于腹腔镜切口疝修补术后患者出现慢性疼痛的主要原因可能是缝线压迫神经或肌肉所造成的,虽其抗张强度较大,但不提倡选择完全使用经皮全层缝合固定;体内缝合固定技术要求较高,费时费力,不宜推广;而疝固定器固定由于操作相对简单,省时省力,故笔者认为针对较小的切口疝可完全选择使用疝固定器,但由于疝钉长度仅有 4mm,抗张强度稍差,针对较大的切口疝可选择缝线固定与疝钉固定相结合的方式。而且笔者建议缝线的选择以满足悬吊、稳定补片即可,减少缝线的使用

是降低术后患者慢性疼痛的重要方法。针对巨大切口疝,主操作孔同侧的补片固定如同前述,若拟钉合部位已邻近位于其边缘(有时亦有可能补片覆盖主操作孔),则可选择在病变同侧另置的戳孔进行操作,但由于此类患者多存在切口疝的易发因素,故为避免戳孔疝的发生,另置的戳孔以 5mm为宜[2]。

3.5 术后并发症的处理 (1)血清肿：无论是腹腔镜还是开放手术,血清肿都是最常见的并发症,发生率为 1%～24%,平均为 11.4%[3]。事实上,几乎所有的患者术后在 B超下均可发现皮下积液,但仅有小部分出现临床症状,需要特殊处理。少量的血清肿可自行吸收,量较大、持续时间较长时需要进行抽吸,但抽吸过程要在严格无菌操作下进行,以免造成侵入性感染,导致修补失败。并且抽吸后需要腹带加压包扎。(2)慢性疼痛：与补片的固定有关。由于缝线或疝钉对肌肉或神经的压迫造成,一般可自行缓解,若持续时间超过 3个月,则称之为慢性疼痛,发生率约为 1%～3%。局部注射止疼药物通常是有效的方法[4],但我们有经过超短波理疗症状明显缓解的经验。

1 马颂章主编.疝和腹壁外科手术图谱.第 1版.北京：人民军医出版社,2008.44.

2 王春生,解轶声,李健文.腹腔镜切口疝修补术并发症预防和处理.中国实用外科杂志,2008,28：1077-1075.

3 Cobb WS,Kercher KW,Heniford BT.Laparoscopic repair of incisional hernias.Surg Clin North Am,2005,85：91-103.

4 Carbonell AM,Harold KL,Mahmutovic A,et al.Local injection for the treatmentof suture site pain after laparoscopic ventral hernia repair.Am Surg,2003,69：688-692.