乳腺癌围手术期死亡病例临床分析

周冰峰 王建新 李云涛 李海平

乳腺癌围手术期死亡病例临床分析

周冰峰 王建新 李云涛 李海平

乳腺肿瘤;手术期间;猝死

目前大多数乳腺癌仍采用以手术为主的综合治疗,由于手术创伤主要限于体表,不涉及体内脏器,所以围手术期致死性并发症不常见。据报道,乳腺癌围手术期猝死发生率为0.13%～0.51%[1]。本文回顾性分析我院 1999年 1月至 2008年 12月共收治的乳腺癌患者 5 698例,发生围手术期猝死 3例。临床资料简介如下。

1 临床资料

例 1,女,45岁,主因左乳无痛性肿物 1个月就诊。既往 3年前患心肌炎,目前无症状。体格检查：左乳外上象限 3 cm×2 cm肿物,质硬,边界不清,同侧腋下未触及肿大淋巴结,经针吸细胞学检查确诊为乳腺癌。辅助检查：血常规、肝功能、胸部透视、心电图和腹部 B型超声均在正常范围,于 2001年 12月26日上午在连续硬膜外腔麻醉下行左乳癌改良根治术,次日去厕所排尿时突然晕倒,呼吸浅促,口唇紫绀,心电监测示窦性心律,心率(HR)45次/min,迅即心跳停止,血压(BP)0mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa),双侧瞳孔缩小,对光反射迟钝,行气管插管,呼吸囊辅助呼吸,胸外心脏按压,心率恢复呈室性逸搏,后转为窦性心律,但血压不升,自主呼吸和神志不恢复,转入ICU病房,经呼吸机辅助呼吸、扩容、升压、保护重要脏器功能等治疗,仍深昏迷,于 2001年 12月 28日死亡。

例 2,女,65岁,因右乳肿物 8个月住院。既往高血压病史17年。体格检查：右乳外上象限 3 cm×3 cm肿物,质硬,右腋下 2 cm×2 cm淋巴结 1枚,硬,经针吸细胞学检查诊断为乳腺癌。血常规、肝功能、胸透正常,心电图示：窦性心律、心肌缺血;心功能报告心输出量减低。于 2004年 12月 25在连续硬膜外腔麻醉下行右乳癌改良根治术,手术中、手术后血压平稳。手术后第 12天突然晕厥,抽搐,意识丧失,二便失禁,测 HR 110次/min,BP 154/106mm Hg,血氧饱和度 80%。迅即心跳停止,双侧瞳孔缩小,对光反射迟钝,血氧饱和度 40%,给予气管插管、呼吸囊辅助呼吸、胸外心脏按压、升压等治疗,1.5 h后心电图仍呈直线、死亡。

例 3,女,75岁,因左乳无痛性肿物 2个月住院。既往高血压病史 20年。体格检查：左乳内上象限 2.5 cm×2.0 cm肿物,质硬,腋下淋巴结未触及。心电图正常,心脏超声各房室内径正常,各室壁厚度及运动幅度未见异常。血常规正常,血糖6.57mmol/L;胸部正位片未见正常;肺功能：肺活量正常,通气功能正常,小气道功能中度受损,总弥散功能轻度减低。于2006年 10月 19日在连硬外麻醉下行左乳癌改良根治术,手术顺利,术后生命体征平稳。于术后第 2天突然晕倒在厕所,小便失禁,测血压 80/40 mm Hg,随后意识不清,口唇紫绀,呼吸停止,双侧瞳孔缩小,对光反射迟钝,行气管插管、呼吸囊辅助呼吸,胸外心脏按压等治疗无效,死亡。

2 讨论

2.1 猝死原因 从本组病例临床资料分析可以看出,该 3例乳腺癌患者围手术期死亡均为突发心肺事件所致的猝死,且均居于心源性猝死可能性大,但遗憾的是家属不同意尸检而未能明确最终死亡原因。陈情等[2]报道乳腺癌围手术期 8例突发心肺事件中,心源性猝死 6例,肺梗塞 2例,可见突发心肺事件是乳腺癌围手术期猝死的主要原因。心源性猝死中,心室颤动是常见的原因。手术后发生急性心肌梗死,手术是明确的诱因[3]。术前患者可无明确的心脏疾病史,心电图亦可无阳性发现,但往往存在冠状动脉粥样硬化性心脏病的危险因素,如：心血管病家族史,血液高凝状态,服避孕药史,绝经,肥胖,高血压等。患者围手术期精神紧张、排便用力、饱餐饱饮,可造成心肌耗氧量增加。情绪激动可导致交感神经活性增加、儿茶酚胺大量释放、引起室颤阈值降低、易发生心室颤动。发生肺栓塞的常见原因是动静脉血栓栓塞性疾病—Trausseau's syndrome[4],其发生原因是血管内皮损伤,血小板活化,凝血活性增高,抗凝血活性下降,纤溶活性下降,血流速度减慢。加之全身麻醉及手术创伤是肿瘤患者围手术期发生Trausseau's syndrome的原因之一。癌症作为肺梗塞发生的危险性,乳腺癌占 15%,Trausseau's syndrome在粘液腺癌发生率较其他类型乳腺癌高[5],而肥胖亦是高危原因之一。

2.2 治疗措施 若患者出现心脏骤停的前驱症状,如体循环血压突然降低,心动过缓或发生室颤但意识清楚,可嘱患者进行有规律的咳嗽(每 1～3秒 1次),或立即捶击心前区,开始心脏按压,及时电除颤[6]。复苏是使心跳呼吸停止而处于临床死亡期的患者重新获得生命的急救措施。心肺脑复苏重点在于初期阶段,初期复苏的主要任务包括ABC三个环节：(1)A(airway)：保持呼吸道通畅。(2)B(breathing)：进行有效人工呼吸。(3)C(circu lation)：建立有效的人工循环。人工呼吸和心脏按压是初期复苏时的主要措施[7]。另外,应该强调及时电除颤。电除颤是治疗室颤的有效方法,粗颤时效果更好。若患者意识丧失,大动脉搏动消失,呼吸停止或呈叹息样呼吸,心肺脑复苏应立即开始,争分夺秒提高复苏成功率。程显声等[5]报道乳腺癌围手术期突发心肺事件8例中成功复苏2例。

2.3 预防措施 乳腺癌患者围手术期死亡的主要原因为突发的心肺事件,病死率高,做好预防工作极为重要,在围手术期重点做好以下几点工作：(1)对于高龄合并高血压、糖尿病等重要脏器疾病者,术前必须对并发疾病的发展程度、手术耐受力及可能的各种并发症全面了解,详细检查各脏器功能状态,以指导正确选择合适的手术及麻醉方式;(2)术前与患者及家属讲解各种术前检查的意义及必要性,争取其主动配合;(3)对于既往有心血管疾病的患者,首先维持相对稳定的血压,改善心肌供血和心脏功能,增加心肌储备;(4)对于病窦综合症、早搏等心律失常要及时纠正,并预防和治疗电解质紊乱,必要时安装心脏起搏器,手术中请心血管专业医生一同参与监测;(5)术前对病人的用药情况要全面了解,避免乱用药物。李现桥等[8]报道 1例 39岁女性乳腺癌患者围手术期猝死事件,是由于患者为推迟月经,私自服用大量孕激素,诱发心肌梗死而猝死;(6)手术中严格进行生命体征监测,尽可能避免缺氧、血压波动等情况;(7)手术操作轻柔细致,最好由有经验医生主刀,以尽可能缩短手术与麻醉时间,减轻对患者生理功能的干扰;(8)尽量避免下肢静脉输液,术后提早进行双下肢的床上活动,防止下肢静脉血栓形成;(9)避免过早下床,尤其避免过早下床如厕,蹲下起立体位变化对患者心脑供血及栓塞发生等影响甚大,本组例 1、例 3均属此类情况,所以强调应该手术前训练床上咳嗽、排便等活动,即便到卫生,间也要应用坐便器具,另外,术后避免用力排便,必要时应用缓泻剂;(10)医护人员要对患者围手术期进行心理护理、卫生宣教,指导其顺利度过围手术期,本组例 1在护理人员劝阻无效情况下,于卫生间内发生猝死,令人追悔。

1 王成峰,邵永孚,兰忠民.乳腺癌患者围手术期猝死.中国肿瘤临床与康复,2000,7：61-63.

2 陈情,宁连胜,李锦成.乳腺癌围手术期突发心肺事件及猝死 8例临床分析.中国肿瘤临床,2001,28：498-500.

3 陈在嘉,徐义枢,孔华宇主编.临床冠心病学.第 1版.北京：人民军医出版社,1994.388.

4 Walsh Mc MonagleD,Green D.Low molecular-weigh haparin in themanagement of Trausseau's syndrome.Cancer,1997,80：649.

5 程显声,蔡如升主编.肺血管病学.第 1版.北京：北京医科大学,中国协和医科大学联合出版社,1993.180.

6 徐东白主编.内科危重病手册.第 1版.成都：四川科学技术出版社,1990.189.

7 吴在德,吴肇汉主编.外科学.第 6版.北京：人民卫生出版社,2003.120.

8 李现桥,王巍.乳腺癌围手术期猝死 2例.临床肿瘤学杂志,2006,11：878-879.

R 737.9

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1002-7386(2010)05-0599-02

050011 石家庄市,河北医科大学第四医院外一科

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